病历书写基本规范解读课件.pptVIP

《中医病历书写基本规范》

培训班;《中医病历书写基本规范》

解读;2010年6月21日，卫生部下发《中医病历书写基本规范》（并于2010年7月1日起施行），新《规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《中医病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。

今天的培训，共同解读“三点”：

1、特点；

2、不同点；

3、惑点。;一、特点：

1、结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点。补充新《规范》下达前，8年中已常规在做的事，如增加麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、有创操作记录等。另外，增加手术安全核查记录以及打印病历规定等内容。

2、删除大量一般护理记录。大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录;3、丰富门急诊病历记录。对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应书写抢救记录，内容及要求同住院病历抢救记录。

4、病历修改要慎重。病历书写应使用蓝黑、碳素墨水（包括门诊病历），需复写的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历修改应注明修改时间，修改人签名。;5、规定打印病历内容及要求。用文字处理软件编辑生成并打印病历（所谓的电子病历），应按照本《规范》要求的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历在编辑过程中应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印的病历应符合病历保存的要求。

6、较多地增加了麻醉内容。如麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录更细、麻醉医师手术安全核查、麻醉术后访视记录等。

7、书写内容要求更细、更具体、更明确。

第十八条（入院记录中的现病史细化）、

第二十二条：首次病程记录细化，疑难病历

讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、

死亡病历讨论记录、（病危通知书）

均归入病历。;二、不同点：

1、2002版，试行，4章36条；2010版，不再试行，5章38条。（增加“第四章打印病历内容及要求”）

2、第三条：增加“规范”二字。

3、第四条：删去“门急诊病历使用圆珠笔”，增加“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”。

4、第七条：将原第六条分为六、七两条，在第七条将“修改日期”改为“修改时间”。

日期：日月年

时间：分时日年月;5、第九条：增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。

6、第十条：删去“按照有关规定---”、“（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）”（包括所有需取得患者同意的医疗活动，进一步放宽了患者的选择、同意权）；将“患者因病无法签字时，因当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字”改为“患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”。（①更具法律效力：法定代理人、被授权人、医院负责人；②应重视授权）;7、第十五条：将“对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录”改为“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向”；增加“门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行”。;8、第十六条：增加“麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书”；将“化验单（检查报告）”改为“辅助检查报告单”；删去“护理记录、出院记录（死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。（含手术安全核查记录、表格）

9、第十七条：将“住院志”改为“入院记录”。;10、第十八条：

（1）将“入院日期”“记录日期”改为“入院时间”“记录时间”。（小时即可，在抢救记录中特别注明记录到“分钟”，见第22条（八））

（2）增加“发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过、发病以来一般情况”的详细记录内容。

（3）增加对“个人史，婚育史、月经史，家族史”的详细记录内容。;（4）将（八）辅助检查应当写明“检查日期”改为“应分类按检查时间顺序记录检查结果，应当写明该机构名称及检查号”。

（5）增加“对待查病例应列出可能性较大的诊断”。

11、将原第二十二、二十三条合并为二十二条：

（1）对“首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等”作出详细内容规定。

（2）删去“