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脑出血

Intracerebralhemorrhage,ICH;原发性非外伤性脑实质出血，自发性脑出血

占全部脑卒中的10%~30%;高血压--最常见病因;长期高血压导致小动脉玻璃样变、纤维素坏死，深穿支动脉微小动脉瘤

急性高血压(血压突然升高)

发病部位：基底节（壳核）最多见—原因见后;豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出

脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉

旁正中动脉自脑底部动脉发出

受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤;病因发病机制;出血48h后进入脑水肿高峰期

临床症状、体征可加重

神经功能缺损症状主要是出血水肿

引起脑组织受压,而不是破坏

故神经功能可有相当程度的恢复;图8-10大脑半球血液供应分布图

上：冠状面下：水平面;脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤;壳核出血常侵犯内囊或破入侧脑室

血液充满脑室系统及蛛网膜下腔

丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室

向外损伤内囊

脑桥、小脑出血直接破入蛛网膜下腔第四脑室;出血侧半球肿胀\充血

血液流入蛛网膜下腔破入脑室

出血灶形成不规则空腔

中心充满血液紫色葡萄浆状血块

周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润

血肿周围脑组织受压,水肿明显

较大血肿引起脑组织脑室移位\变形\脑疝形成;幕上半球出血,血肿向下挤压

丘脑下部、脑干移位\变形→小脑幕疝

中线结构(丘脑下部脑干)下移→中心疝

幕下脑干、小脑大量出血→枕大孔疝;壳核--高血压性脑出血最常见部位

其次是丘脑

外侧(壳核)内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;脑动静脉畸形-常见原因\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤

头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征

癫痫发作较常见,昏迷少见;临床表现;临床表现;临床表现;小脑齿状核动脉破裂

起病突然

头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛共济失调等

构音障碍，吟诗样语言，无肢体瘫痪

病初意识清楚轻度意识模糊;临床表现;占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血;大量脑室出血

起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐

四肢弛???性瘫去大脑强直发作

针尖样瞳孔,眼球分离斜视浮动

病情危笃,迅速死亡;CT检查--首选

圆形或卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚

可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张

血肿吸收→低密度囊性变;脑出血(6);脑出血;脑出血(6);分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血脑梗死

显示血管畸形流空现象;根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血

时间

①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号

与脑梗死不易区别

②急性期(2d~1W):T1WI等或低信号,T2WI低信号

③亚急性期(2~4w):T1\T2WI均高信号

④慢性期(4w):T1WI低信号,T2WI高信号;脑动脉瘤

脑动静脉畸形

Moyamoya病

血管炎;无CT检查条件

无颅内压增高表现;中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病

迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状

可有脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)

头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊;高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与

脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT);(1)脑出血;发生于受冲击颅骨下对冲位

诊断线索--外伤史

额极颞极常见

CT可显示血肿;全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--;目的：挽救生命、减少神经功能残疾、降低死亡率、降低复发率

治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；控制血压；防止继续出血；减轻压迫症状；防治并发症;Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)。首先应进行脱水、降低颅压。

降压可导致低灌注、脑梗死

高血压可使脑水肿恶化;脑出血3-5d水肿达高峰。

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因。

目标：ICP70-200H2O目的：减轻脑水肿，降颅压

皮质类固醇减轻脑水肿、降低ICP(副作用大，不建议使用)

脱水药--

20%甘露醇（最重要的降颅压药），用5-7天

甘油果糖，作用温和，适用于肾功能不全者

20%血浆白蛋白价格昂贵

利尿药--速尿;表8-4脑水肿的药物治疗;早期(6h)可给予亚低温治疗

至少持续48-72h;日液体输入量=尿量+500ml

高热、多汗、呕吐、腹泻患者需