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soap病历分析范例病历

分析汇总

℃℃℃，P120次/分，BPl10/70mmHg。发育营养正常，全

身皮

肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，

结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正

常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未

闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹

麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：

10—15次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中

性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，

WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据

以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步

检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、

诊断及诊断依据：8分(一)诊断急性阑尾炎。(2分)化脓性。

(2分)(二)诊断依据1.转移性右下腹痛。(2分)2.右下腹固定

压痛。(1分)3.发热，白细胞增高。(1分)二、鉴别诊断：5

分1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石感染。(2分)三、

进一步检查：4分1．腹部B超。(2分)2．复查粪便常规，

血常规。(2分)四、治疗原则：3分1．阑尾切除术。(2分)

2．抗感染治疗。(1分)病例摘要：女性，55岁，多饮、多

食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明

显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。

门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好

转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正

常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36°C，P73次/分，R18次/分，Bpl50/100mmHg。

巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心

肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉

减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。化验：血Hb120g/L，

WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，

尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血糖13.5mmol/L，

BUN7.0mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及

诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊

断1．2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。

(3分)2．高血压病Ⅰ期。(1分)(二)诊断依据1．糖尿

病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、

消瘦，起病缓慢，相对较轻;空腹血糖≥7．0mmol/L;下肢麻

木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失,尿蛋白(+)。

(3分)2．高血压病Ⅰ期：

血压高于正常，无脏器损害客观证据。(1分)二、鉴别诊断：

5分1．1型糖尿病。(2分)2．肾性高血压。(2分)3.肾

病综合征。(1分)三、进一步检查：4分1．24小时尿糖、

尿蛋白定量。(2分)2．糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放

试验。(1分)3．肝肾功能检查，血脂检查。(1分)四、治疗

原则：3分1．积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、

适当运动。(1.5分)2．一般治疗及对症治疗：控制血压，肾

脏、神经等合并症的处理。(1.5分)病例摘要：男性，56

岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。患者呈

嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，

不发热，二便正常．既往无药物过敏史，有高血压史10余

年。无心脏病史病史。查体：T36．8℃，P80次/分，R20

次/分，BP160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等

大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80

次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0