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《医院等级评审基本资料(医技部分)》

第一篇：医院等级评审基本资料（医技部分）医院等级评审基本

资料（医技部分）

一、药剂科

1.《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2.药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3.药品管理制度记录本。包括药品质量管理制度、药品采购制度、

药品贮存管理规定等。

4.药学人员三基训练及继续教育记录本。

5.药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

6.处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7.药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）

8.抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记

录、对抗菌药物过度使用

干预和改进）

9.执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处

方情况记录。

10.临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析

报告。

11.特殊药品应用的管理程序与制度。

12.药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记

录。

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13.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1.《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护

条例》等相关法律法规。

2.放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合

格证。

3.临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4.副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5.放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。

6.放射事件的应急预案。

7.环境防护达标情况、辐射安全许可证。

8.上级管理部门对环境与设备检测报告。

9.放射防护培训记录。

10.操作人员定期健康检查体检记录。

11.设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记

录，检修记录）。

三、检验科

1.《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安

全管理条例》等法规资料。

2.对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记

录。

3.病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。

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4.实验室标本处理消毒制度、规程。

5.工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核

等记录）

6.防止意外事故应急预案。

7.对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。

8.检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。

9.强制性年检仪器设备的年检记录。

10.对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。

11.标本接受sop文件及记录。

12.不合格标本接收sop文件及记录（包括申请单、标本量、时

间）。

13.门诊标本采集宣传资料。

14.生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控sop文

件及质控记录。

15.项目失控分析、处理记录。

16.科室负责人检查记录。

17.质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。

18.室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及

证明文件）。

19.实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录

四、病理科

1、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医

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疗废物管

理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定

点医院服务及相

关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范