病历书写基本规范【40页】.pptxVIP

病历书写基本规范详解;病历是医疗活动全过程的真实记录，不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；

还是临床医疗、教学、科研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料，更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。;病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。

因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。;病历的功能;第一节病历、病案的概念;卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。病历和病案为两个不同的概念。

目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。;对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病历切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。;第二节病历的价值及书写意义;病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。;一、??病人而言

病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

二、对医务人员而言

病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。;三、在医疗方面

病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是全体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

四、在教学方面

一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。;五、在科研方面

医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。;六、在医院管理方面

病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值等，是检查和监督医疗工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理发决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。;七、在法律证据方面

1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。

2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。

3、是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。

4、对一些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否精神病等。

5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。;八、在医院保险方面

病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。

九、体现了医疗的发展史

病历揭示了一定历时背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。;二、病历书写意义;二、病历书写意义;每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在