椎管内麻醉课件.pptVIP

确定硬膜外间隙方法：阻力消失法负压法药物试验影响硬膜外阻滞的因素：起效时间：浓度阻滞时间：药物种类、代谢速度阻滞深度：浓度、总量阻滞平面宽度：药物种类、推注速度、药物总量、穿刺部位、病人情况（老年、妊娠、肥胖等）

风险因子：单次药量（单次体积）穿刺部位椎长年龄药物总量（总体积）体重性别硬膜外阻滞禁忌症：绝对禁忌症：病人不合作、感染、出凝血障碍相对禁忌症：神经系统病变、呼吸功能不全、循环系统不稳定、脊柱解剖畸形、颅内高压。并发症：与穿刺有关的并发症硬膜外血肿、脓肿头痛穿破硬膜进入硬膜下或蛛网膜下腔神经损伤（神经根、脊髓）阻滞不全导管折断椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉以穿刺部位分类：脊麻－spinalanesthesia（蛛网膜下腔阻滞）硬膜外麻醉－epiduralanesthesia骶管麻醉－sacralanesthesia解剖解剖解剖解剖解剖SpinalNerveRoots脊神经根在大小上也具有个体差异(L52.3-7.7mm2),背根比腹根粗，但是，背根由可以分离的细纤维组成蛛网膜下腔有隔膜生理（体温调节）引起中心温度降低（与年龄和阻滞平面有关）低温的三个原因:1交感阻滞所至的血管扩张引起的体温再分布；（30-60min达高峰，使中心温度降低1-2度）2缺乏寒战和血管收缩对体温的调节作用，同时，由于外周的皮温增加，对低温的感知降低，对中枢的反射减弱。（虽然体温降低，但病人感觉不到冷）3外周血管的扩张所至的散热增加。因此，病人应监测体温必要时保温处理监测应检测中心温度，另外，脊麻病人复温快心血管系统最常见的是低血压（33%）和心动过缓（13%），心跳骤停的发生率是0.04-1/10,000。低血压的危险因素：1平面〉T5;2年龄〉40；3基础血压低于120mmHg;4穿刺针的平面高于L3-4.心动过缓的危险因素：1基础心率60;2ASA分级高；3使用过β-阻滞剂；4P-R间期延长；5平面〉T5.心跳骤停多与监测不仔细和处理不当有关心血管系统20100-10-20-30-40MAPSVRICIHRSVIEFEFLOWNORMALPACPCVP420-2-4-6-8PercentagechangefromcontrolAbsolutechangeinPAWPorCVP心血管系统低血压的预防:给与晶体或胶体液和给与血管活性药。一般讲，给于250-2000ml只能短暂地增加前负荷和心排血量，但不能长久地升高血压或预防低血压，这与它的药代动力学有关（较快地再分布到组织间隙或血管外）。研究表明，给于1100ml以上的晶体液与给与250ml相比并无太多的优点。在维持血压和预防低血压方面，胶体液比晶体液会更有效（500ml)。心血管系统低血压的治疗：在治疗方面，晶体液和胶体液在治疗椎管内阻滞所至的低血压都有效。给与血管活性药物预防低血压比给与液体会更有效。（脊麻的低血压是相对的容量不足）对于呼吸系统影响：减低潮气量，与阻滞平面相关，阻滞肋间肌，呼吸系统功能仅仅依赖于膈肌活动，如果腹腔内压力增高限制运动，导致呼吸功能不全。肺交换影响，与循环系统张力相关，HR减低（T4以上阻滞心交感神经），低血压（椎旁交感神经阻滞，容量血管扩展），肺有效灌注减少，主要表现为缺氧。椎管内麻醉对意识的影响许多研究发现有些病人椎管内后由昏睡倾向接受硬膜外和脊麻的病人对催眠药的需求明显减少可能的机理：1)阻断了外周的传入而降低了网状系统的活性；2）局麻药的扩散作用。动物实验支持前者。在人类，椎管内阻滞的镇静作用与麻醉的平面高度有关。在志愿者的研究发现，椎管内阻滞的镇静作用有双时相，第一个高峰在最高平面出现的时候，第二个高峰在麻醉后一个小时左右。第二个高峰的机理还不是太清楚，可能与局麻药向大脑内扩散或心理因素有关。对于脊麻、和椎管内阻滞的病人镇静药的剂量应减少。椎管内麻醉原理传统的观念认为椎管内的原理较为简单的完全的传导阻滞体觉诱发电位研究发现脊麻和硬膜外麻醉后，电位的振幅和潜伏期都无明显的变化。局麻药在椎管内作用有不同的部位：如在背角和腹角，局麻药通过钠通道阻滞作用而抑制电活动的产生和传导。另外，在神