2024脑小血管病的认知障碍识别和管理要点（全文） .docxVIP

2024脑小血管病的认知障碍识别和管理要点(全文)

脑小血管病(CSVD)的病因

CSVD的病因复杂，常见的是小动脉硬化即年龄和血管危险因素相关性小血管病，其中最常见、与之相关性最明显的危险因素是年龄、高血压；糖尿病、高脂血症、饮酒、吸烟及过量的食盐摄入也是主要的危险因素。CSVD根据病因可分为以下6大类：1.小动脉硬化；2.散发性或遗传性脑淀粉样血管病(CAA);3.其他遗传性CSVD;4.炎症或免疫介导的CSVD;5.

静脉胶原病；6.其他CSVD。

CSVD的诊断

01、诊断CSVD要符合以下条件：1.年龄≥50岁。

2.存在以下至少一项致动脉粥样硬化的血管危险因素：吸烟(10支/日，烟龄≥10年)、BMI28、高血压病、糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、症状性卒中。

3.存在以下至少1种CSVD常见急性或慢性临床症状(综合征):急性腔隙综合征(纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运

动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征等)、认知功能下降、步态或姿势平衡障碍、血管源性帕金森综合征、精神或情感障碍(焦虑、障碍等)、睡眠障碍、尿便括约肌功能障碍。

4.磁共振影像学存在至少1种或多种CSVD特征性影像学标志物。

02、诊断CAA的Boston诊断准则2.0版本：

陆正齐教授讲解如何诊断CAA引用了Boston诊断准则2.0版本—一项多中心、回顾性、MRI-神经病理学诊断准确性研究。

1.CAA

全脑尸检显示：自发性脑出血、短暂局灶性癫痫发作、凸面蛛网膜下腔出血或认知障碍或痴呆；伴有血管病变的严重CAA;排除其他诊断。

2.有病理学证据支撑的极有可能的CAA

临床数据和病理组织(清除血肿或皮质活检)表明：表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作、凸面蛛网膜下腔出血或认知障碍或痴呆；标本中存在一定程度的CAA;排除其他诊断。

3.极有可能的CAA

50岁及以上的患者，临床数据和MRI显示：表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作或认知障碍或痴呆。

或

1个脑出血性病变+1个白质病变(半卵圆中心的严重血管周围间隙或多点模式的白质高信号)个；T2*WIMRI上没有任何深部出血性病变(脑出血或脑微出血);没有其他原因的出血性病变；小脑出血性病变不计入脑叶或深部出血性病变。

4.有可能的CAA

50岁及以上的患者，临床数据和MRI表明：

表现为自发性脑出血、短暂的局灶性癫痫发作或认知障碍或痴呆；没有其他出血原因；T2*WI显示有一处严格意义上的脑叶出血性病变；MRI:脑内出血、脑微出血或皮质浅表铁质沉着病灶或凸面蛛网膜下腔出血。

或

一种白质病变(半卵圆中心严重可见的血管周围间隙或多点模式的白质高信号)个；T2*WI没有显示任何深部出血性病变(即脑出血或脑散出血);没有其他原因导致出血性病变；小脑出血性病变不计入脑叶或深部出血性病变。

CSVD的治疗

01、CSVD诊治指南(2020):

CSVD的治疗主要包括对因治疗、控制血压、抗血小板药物、抗凝治疗、他汀类调脂药物这5种。

推荐意见：

1.控制血压是预防年龄相关的CSVD发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果(IA推荐)。

但是，部分CSVD与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢(IA推荐)。

2.24h和随诊间血压变异性对CSVD的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。CCB和RAS抑制剂在稳定血压变异性上更为有效(ⅡB推荐)。

目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗CSVD与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗缺血性CSVD时，建议使用抗血小板药物(ⅡB推荐)。但是需要注意的是，CSVD具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风

险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗(ⅡA推荐)。

02、相关药物介绍：西洛他唑

西洛他唑可为患者带来综合获益，包括血小板抑制、通过NO产生实现血管舒张、对血管内皮细胞的保护作用、对血管平滑肌细胞增殖作用以及脂质谱的有利变化。另外，LACI-1研究结果显示：西洛他唑治疗可改善脑血管反应性。LACI-2研究结果显示：西洛他唑降低用药依赖性，改善患者情绪。

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