三基训练指南第2篇烧伤整形外科第2章基本知识7、手烧伤.docxVIP

第二章基本知识

七、手烧伤

手是劳动器官,结构精细，深度烧伤后如果处理不当常遗留畸形和功能障碍，严重者可丧失劳动和生活能力。手烧伤多发生在手背，手掌角质层较厚，故深度烧伤较少。

【处理原则】

基本同“一般烧伤”。浅度烧伤若能避免感染，多能自愈，不留瘢痕或功能障碍，采用暴露或包扎疗法均可。为了尽可能保存手的功能，手背深Ⅱ。或Ⅲ。烧伤，在烧伤面积不是太大，有足够的供皮区，且患者全身情况允许下，均应争取早期切(削)痂植皮并优先处理。如因故未能行早期切(削)痂时，亦应争取及早脱(剥)痂，必要时可将较老的肉芽组织刮除或削除，然后植皮。手掌局限的Ⅲ。烧伤亦应争取早期切痂植皮。为了最大限度地恢复手功能，应注意：①无论脱痂或削痂后，均争取用大张中厚皮片游离植皮，最好用“L”形或“T”形皮片；②切(削)痂时尽量保存指蹼皮肤(该处一般少有深度烧伤)，如必须切除，则应用三角皮片覆盖，以保存指蹼间隙；③手指切痂远侧应超过末节指关节，两侧应超过指中线，切口线应是锯齿状，以免将来发生直线瘢痕收缩影响功能；④手背深Ⅱ。切痂只达浅筋膜平面，以利于手指静脉回流；⑤缝线拆除后尽早开始活动，防止关节强直。

【特殊情况的处理】

上述处理原则适用于大多数手烧伤，但有时可能遇到一些情况，需要特殊对待。

1．严重大面积烧伤由于患者全身情况较差，早期进行身体各部位切痂时，为了缩短手术时间，减轻患者对手术的负担，不可能同时进行手部切(削)痂，即手部切(削)痂手术必须延后。此时应注意：①防止感染：由于感染后不仅使创面加深，严重者可毁损肌腱或并发化脓性关节炎等，而且可使手部水肿增剧。这些渗出液常沉积于肌肉、关节囊和关节周围，继而纤维化，使手，特别是手指肿胀、关节强直、功能障碍，日后即便是进行切(削)痂，不仅植皮的存活率减低，而且功能障碍较重。防止感染的主要措施是减轻局部水肿和保持局部干燥。手应适当抬高以利局部静脉回流。采用暴露疗法使焦痂迅速干燥，暴露时将手指分开，并随时将分泌物用灭菌棉签吸尽。局部可用远红外线照射促使焦痂干燥和炎症吸收。如焦痂已开始分离，应及时将焦痂剪除引流，暴露出的肉芽组织可暂用异体皮覆盖。待整个手背脱痂后，及时清除坏死组织并及早进行大张自体皮全覆盖，如果自体皮源不够，亦可用条状或邮票状自、异体皮片相间植皮，但必须将创面全覆盖。②保持手功能位：手烧伤后的功能位与一般不同。腕关节在单纯手背烧伤时宜掌屈，手掌烧伤时则背屈，全手烧伤时则保持于中间位。手背烧伤时，掌指关节屈曲80。～90。，指间关节伸直或屈曲5。～10。，拇指宜保持外展对指位。

2．手指背部或环形深度烧伤由于水肿压迫指动、静脉，常可引起指端坏死。对此类患者入院后，不论其是否进行手部切痂，均应及早进行手指两侧焦痂切开减张术，以减少指端坏死的机会。减张切开口应在手指侧中线靠掌侧，呈波浪或锯齿形。切开伤口可用碘伏纱条填塞。

3．手掌Ⅲ。烧伤一般多较局限，虽亦可自愈，但往往遗留严重瘢痕挛缩畸形，影响手的功能。一般亦应早期切痂植皮。Ⅲ。较浅者，焦痂切除后，掌腱膜纤维应切断或切除，然后进行游离植皮以防术后挛缩。有时烧伤已深及掌腱膜以下，切除坏死组织后，已有肌腱、神经、血管裸露或损伤时，则需带蒂皮瓣移植，不但能保证存活，而且可以保护暴露的神经、血管和肌腱，减少坏死机会，也为以后神经、肌腱的整复创造条件。若无上述情况仍可行中厚或全厚皮片移植。

4．手背Ⅲ。烧伤往后深及肌腱，甚至骨骼，常见于热压伤(手压于炽热的物体中)。清创后，往往肌腱、关节囊外露，游离植皮多无法存活。故应采取皮瓣移植。有时即便肌腱等已有一定损害，皮瓣成活后，可避免或减少肌腱坏死。如果肌腱已经坏死被移除，创面经皮瓣移植成活后，局部瘢痕少，也可为今后肌腱移植手术创造条件。

5．晚期入院、手部已有明显感染这是处理较棘手的一类。当然感染不甚严重，仍应在局部和全身(抗生素的应用等)准备后，争取切痂，彻底清除坏死组织，并立即植皮(条状自体皮或大张自体皮全覆盖)，大都可以存活，保存了手的大部分功能。困难的是已有严重感染，此类手背切痂植皮后，往往成活率低，而且手指及手肿胀明显，创面分泌物多，移植的皮片也可部分存活，但不健康，也不向四周生长上皮，创面经久不愈。此类感染较重的手烧伤，最好是先进行局部感染的控制，包括彻底暴露、局部抬高、远红外线照射、浸泡等，待感染控制后，再进行切痂植皮，或待焦痂自然分离后，在肉芽上或将肉芽刮除后，进行大张自体皮移植，亦可获得较好的功能。

【手部切(削)痂术后处理】

手切(削)痂术后的处理十分重要，关系到皮片的成活和手功能的恢复。基本原则同一般整形和切(削)痂手术，但应注意如下几点：