三基训练指南第2篇烧伤整形外科第2章基本知识5、烧伤营养.docxVIP

第二章基本知识

五、烧伤营养

【肠内营养】

凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(enteralnutrition，EN)。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用。食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。肠内营养无严重并发症，也是明显的优点。

1．肠内营养制剂为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。制剂有粉剂及溶液两种，前者需加水后使用；两种溶置人至上腔静脉。全营养混合液常需12～16h输完，也可24h连续输注。

4．肠外营养的并发症充分认识肠外营养的各种并发症，采取措施予以预防及积极治疗，是实行肠外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。

(1)技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。

(2)代谢性并发症：代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致。

①补充不足所致的并发症：主要有：①血清电解质紊乱：在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每日约需补充钾50mmol，钠40mmol，钙及镁20～30rnmol，磷10mmol。由于病情而丢失电解质(如胃肠减压、肠瘘)，则应增加电解质的补充量。低钾血症及低磷血症在临床上很常见。②微量元素缺乏：较多见的是锌缺乏，临床表现有口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及神经炎等。长期肠外营养还可能因铜缺乏而产生小细胞性贫血；铬缺乏可致难控制的高血糖发生。对病程长者，在肠外营养液中常规加入微量元素注射液，可预防缺乏症的发生。③必需脂肪酸缺乏(EFAD)：长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等。只需每周补充脂肪乳剂一次，就可预防缺乏症的发生。

②糖代谢紊乱所致的并发症：主要有①低血糖及高血糖：低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。因很少单独输注高浓度葡萄糖液，这种并发症已少见。高血糖则仍很常见，主要是由于葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致。后者包括糖尿患者及严重创伤、感染者。严重的高血糖(血糖浓度超过40mmol／L)可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。对高糖血症者，应在肠外营养液中增加胰岛素补充(1u：1～4g不等)，随时监测血糖水平。重症者应立即停用含糖溶液，用低渗盐水(o．45％)以250ml／h速度输入，以降低血渗透压。同时输入胰岛素(10～20U／h)，促使糖进入细胞内，降低血糖水平。需注意常同时存在的低钾血症，亦应予以纠正。②肝功能损害：肠外营养引起肝功能改变的因素很多，其中最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高。为减少这种并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。

③肠外营养本身引起的并发症：主要有：①胆囊内胆泥和结石形成：长胺，由于其水溶性差，而且在溶液中不稳定，容易变性，为此，目前用于肠外营养的谷氨酰胺制剂都是用谷氨酰胺二肽(如甘氨酰一谷氨酰胺、丙氨酰一谷氨酰胺)。此二肽物质的水溶性好，稳定，进入体内后可很快被分解成谷氨酰胺而被组织利用。

(4)电解质：肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。有关的制剂，其中不少是临床常用制剂，例如10％氯化钾、lO％氯化钠、10％葡萄糖酸钙及25％硫酸镁等。磷在合成代谢及能量代谢中发挥重要作厢。肠外营养时的磷制剂有无机磷及有机磷制剂两种：前者因易与钙发生沉淀反应而基本不用；后者为甘油磷酸钠，含磷10mmol／10ml。

(5)维生素：用于肠外营养的维生素制剂有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。每支注射液包含正常人各种维生素的每日基本需要量。

(6)微量元素：也是复方注射液，每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素，每支含正常人每日的需要量。

(7)生长激素：基因重组的人生长激素具有明显的促合成代谢作用。对于特殊患者(烧伤、短肠综合征、肠瘘等)同时应用生长激素能增强肠外营养的效果，利于伤口愈合和促进康复。注意掌握指征，要避开严重应激后的危重期。常用量为8～12U／d，一般不宜长期使用。

2．全营养混合液肠外营养所供的营养素种类较多。从生理角度，将各种营养素在体外先