三基训练指南第5章肾脏内科第1节基础理论.docxVIP

第五章肾脏内科

第一节基础理论

一、肾脏的结构与功能

肾脏主要由肾单位组成，每个肾脏有100万个左右的肾单位。肾单位包括肾小体及其相应的肾小管，肾小体位于肾皮质，肾小管位于肾髓质。

肾小体由肾小球及肾小囊组成，肾小球是由人球小动脉分出的5～8个分支组成的一团毛细血管网。在这些毛细血管之间有少量的系膜组织充填着，系膜组织由系膜基质和少量系膜细胞组成。肾小球毛细血管壁分3层：内层是内皮细胞、中层为基膜、外层是上皮细胞，这3层合在一起称为“肾小球滤过膜”，它完成肾脏的重要生理功能。在肾小球的人球小动脉和出球小动脉之间有一重要的特殊结构统称为“肾小球旁器”，后者主要由球旁细胞和致密斑组成。球旁细胞的胞浆内含有分泌颗粒，免疫荧光证明这些颗粒中含有肾素，人体90％以上的肾素是由球旁细胞分泌的。当肾缺血、肾小动脉内压下降时就能刺激肾素分泌，故球旁细胞又称“压力感受细胞”。致密斑是由远端小管上皮细胞演变而来，胞浆内含小颗粒，可感受远曲小管内液的容量和钠离子浓度的变化，故又称“钠敏细胞”，它可调节球旁细胞分泌肾素。

肾小管可分为近端小管(包括近曲小管和髓袢降支粗段)、髓袢细段、远端小管(包括髓袢升支粗段和远曲小管)三部分。近端小管能重吸收肾小球滤过液(原尿)中几乎全部葡萄糖、氨基酸和蛋白质，以及65％的Na+、85％的水和50％的尿素等，还能向管腔分泌H’、氨、肌酐、马尿酸等，是重吸收原尿中大量有用物质和分泌排出某些废物的重要部分。髓袢升支粗段是尿稀释的关键部位，该段上皮细胞对NaCl主动重吸收而不伴有水的重吸收，从而使该段小管液成为低渗液，使尿稀释成为可能。远曲小管的功能是继续重吸收水和Na。}，并向管腔分泌K+、H+和氨，对维持血液的酸碱平衡起重要作用。醛固酮能促进该段上皮细胞重吸收Na’，排出K+；抗利尿激素能提高其对水的重吸收，使尿液浓缩、尿量减少。

肾脏的主要生理功能是生成尿液，并借此排泄人体代谢终产物及某些废物、毒物，同时经重吸收保留有用物质，调节水、电解质和酸碱平衡。另外，肾脏尚可分泌一些重要的内分泌激素(如肾素、促红细胞生成素、前列腺素等)，同时也是胰岛素、胃泌素、甲状旁腺素等激素的灭活场所。

二、肾素一血管紧张素系统与高血压的关系

肾素～血管紧张素系统(RAS)是肾性高血压的主要发病机理之一。当肾缺血、肾动脉压下降时能刺激球旁细胞分泌肾素，肾素可以使肝脏分泌的血管紧张素原转变为血管紧张素I，再在肺、肾的血管紧张素转换酶(ACE)作用下生成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，后者作用于其特异性受体，产生一系列生物学效应，包括直接使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高；同时刺激肾上腺皮质，增加醛固酮的分泌，促进肾小管对钠、水的重吸收，扩张血容量，进一步起到升压作用。AngⅡ可使入球小动脉和出球小动脉收缩，但对出球小动脉的收缩作用强于入球小动脉，其结果是增加了肾小球毛细血管内的压力，加剧肾小球“高滤过”现象；此外，AngⅡ还有促进肾小球系膜细胞增生和细胞外基质积聚的作用，从而参与了慢性肾脏疾病(CKD)的发病机制。

肾脏除有RAS这一升压系统以外，还有激肽释放酶一激肽一前列腺素降压系统。激肽类物质有舒张血管作用，并能促进前列腺素的分泌，进一步使肾皮质血管扩张，肾小球滤过率增加，从而达到利尿、排钾和降压作用。

近年来临床广泛应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗高血压。前者通过抑制AcE减少AngⅡ的生成，同时还可减少激肽的降解，起到降压的作用。后者可在受体水平阻断AngⅡ的作用。两药还用于CKD的治疗，其机理除降低血压外，还在于改善肾小球内高压力和抗增殖、抗纤维化作用。

三、慢性肾脏疾病时钙、磷代谢与肾性骨病的发病机理

(一)肾脏与钙、磷代谢

肾脏与钙、磷代谢关系密切。首先，肾脏含有1a一羟化酶，可将25一羟维生素D3。转化成为高度活性的1，25一二羟维生素D3[1，25(OH)2D3]。后者与血中的转运蛋白相结合，被携带到各组织，进而与维生素D受体(VDR)相结合。维生素D可以促进肠道对钙的吸收，维持骨骼发育和矿化。甲状旁腺素(PTH)与1，25(OH)。D。相互作用以维持Ca2+代谢的平衡。前者可以刺激肾1a一羟化酶的活力，而1，25(OH)2D3又可以抑制PTH的合成。

(二)慢性肾脏疾病时钙、磷代谢变化

当由于各种病因导致的慢性肾衰竭时，1a一羟化酶活性降低，肾组织不能生成1，25(OH)。D。，钙从肠道吸收减少，导致低钙血症。低钙可刺激甲状旁腺分泌PTH，动员骨钙人血，可在一定程度上缓解低血钙现象，但多数无法完全代偿。