三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识43、甲状腺癌.docxVIP

第二章基础知识

四十三、甲状腺癌

甲状腺癌病理上分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四类，为全身恶性肿瘤第14位。男女发病率为1：4，男性高发年龄为60岁，女性高发年龄为40岁。甲状腺癌病因尚不完全明了，离子辐射是唯一较确定的环境因素，儿童对辐射更敏感；甲状腺癌与遗传有关，尤其是乳头状癌。流行病学调查显示高碘或低碘地区甲状腺癌的发病率增高。

甲状腺乳头状癌和滤泡状癌起源于甲状腺滤泡细胞，病理上分化较好又称为分化性癌，其临床表现、诊断和治疗原则基本相同，占甲状腺癌的80％～90％。

【诊断】

1．临床表现

(1)颈部肿块，早期无不适感，通常无意中发现或体检时被发现；少数患者可有胀痛感；晚期患者有声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，一侧面部出汗、眼睑下垂等症状提示颈交感神经受累。

(2)少数患者有面部潮红、顽固性腹泻，通常为水泻，提示髓样癌可能。

(3)有甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿病史。

(4)甲状旁腺机能亢进或髓样癌或嗜铬细胞瘤者注意多发性内分泌肿瘤的可能。

(5)可有颈部辐射史，尤其是儿童时期；直系亲属中有甲状腺癌的病史，其发病率增加。

(6)甲状腺肿块质地硬、表面不光滑、有浸润感，晚期肿块固定不可推动。颈部淋巴结肿大，初时同侧、单个淋巴结肿大，可活动，以后淋巴结可融合成团，固定不动，或两侧淋巴结肿大。

2．辅助检查

(1)甲状腺功能测定：T3、T4和TSH，以了解甲状腺功能状况，排除继发性甲亢或高功能腺瘤。

(2)降钙素测定：正常值通常低于75ng／L，对于髓样癌诊断和随访有重要意义。

(3)B超：确定肿块大小、部位和颈部淋巴结状况，根据不同回声状况确定肿块性状；甲状腺癌的超声图形表现为肿块边缘不清，或肿块不规则，或有密集细小的钙化点等。

(4)同位素扫描(ECT)：131I扫描或99Tc扫描，甲状腺癌摄碘能力降低，呈“冷结节”，但是“冷结节”不都是恶性，实质性肿块表现为冷结节者有意义，15％左右为恶性。

(5)细针穿刺细胞学检查(FineNeedleAspirationBiopsyFNAB)：是最有效的术前辅助诊断措施，国外报道准确性与冰冻切片相当，达到95％～98％。

(6)X线检查：颈、胸部X线摄片检查能发现颈部甲状腺肿块或胸内甲状腺肿，和肿块对周围器官压迫征。肿块较大，或压迫、侵犯周围器官、组织，或胸内甲状腺肿时作进一步CT、MRI检查。

【治疗原则】

病理类型不同则治疗方案有所不同。乳头状癌和滤泡状癌称为分化性甲状腺癌，其治疗原则基本相同，通常放在一起讨论；未分化癌恶性度高，最终都会死亡。髓样癌恶性度高于分化性癌而低于未分化癌。治疗原则是以手术为主，辅以内分泌治疗和(或)同位素治疗。

1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺和颈部淋巴结手术。

(1)甲状腺切除：切除范围目前尚有争议，多数人主张病侧甲状腺腺叶全切峡部切除加对侧腺叶次全切除；而有人主张行甲状腺全切除；对于1cm以下的微小癌、颈部无放射史等其他高危因素者行甲状腺腺叶切除是没有争议的。

(2)淋巴结清扫：目前观点较趋于一致，即不主张预防性颈淋巴结清扫手术。颈淋巴结清扫术包括经典根治术、改良根治术和中央区淋巴结切除。前者手术创伤较大，手术后生活质量受到影响，目前已经基本不用；但如果有前3个组织的侵犯，可选择性切除某个组织。

2．内分泌治疗分化性甲状腺癌适用，口服甲状腺激素，包括甲状腺干制剂，80～160mg／d，或左旋甲状腺(LT4)100～200μg／d，分次服用，或后者可一次性服用。动态监测TsH水平，以无甲亢症状、TSH为正常值低界以’下为佳。

3．同位素治疗同位素治疗其潜在的危害尚不明了，因此并不主张常规使用。分化性甲状腺癌同位素治疗的适应证：有远处转移；或肿瘤未完全切除；或有下列高危因素者：年龄小于16岁或大于45岁，伴有广泛包膜浸润或分化差的滤泡状癌，或肿块大伴有腺体外浸润者；或手术后TG持续升高3个月以上者。髓样癌和未分化癌不适合同位素治疗。

4．化疗或放疗分化性甲状腺癌对化疗和放疗不敏感，仅用于局部不能完全切除有肿瘤残留者。未分化癌化疗和放疗后生存期延长无改善，但有益于改善局部症状。