肝门部胆管癌不同术式.ppt

关于肝门部胆管癌不同术式胆管癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤。以肝门胆管癌（又称Klatskin瘤）最多见，占比例最大,为50%～75%。因癌组织多为高分化腺癌，生长缓慢，恶性度低，于胆管壁弥漫浸润生长致其增厚狭窄。临床表现：除黄疸外，其它症状不明显，导致延误诊断。一俟黄疸出现，多属中晚期，手术难度较大；尤其是肝门部胆管癌。第2页,共29页，星期六，2024年，5月胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势294例肝门胆管癌不同年度段的分布第三军医大学西南肝胆外科医院1976-2000年资料第3页,共29页，星期六，2024年，5月诊断胆管癌首选，也是最重要的无创检查项目是胆管水成像（MRCP）；我院为省内最先引进核磁共振的医院。基于这一优势，我院1997—2007年收治了大批胆管癌病人，其中手术治疗的肝门胆管癌有37例。第4页,共29页，星期六，2024年，5月胆管癌病变部位临床分型上段胆管癌(肝门部胆管癌）中段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌占50-75%占10-25%第5页,共29页，星期六，2024年，5月上段胆管癌临床分型Ｉ型II型IV型IIIa型IIIb型第6页,共29页，星期六，2024年，5月临床资料本组男32例,女5例。年龄37～74岁,平均年龄53.5岁,50岁以上占70%。病变部位Bismuth分类法:Ⅰ型7例,Ⅱ型4例,Ⅲa型13例,Ⅲb型10例,Ⅳ型3例。第7页,共29页，星期六，2024年，5月手术方式单纯手术探查3例。支撑管支撑内外外引流7例。姑息性切除、胆肠吻合术4例。联合左半肝根治性切除10例。联合右半肝根治性切除13例。总切除率45%。第8页,共29页，星期六，2024年，5月结果单纯探查3例,术后2～3周因肝衰竭死亡。外引流2例,平均生存15.4个月。内引流5例,平均生存11.5个月。姑息性切除15例,平均生存17个月。根治性切除12例,无手术死亡,平均生存22个月。手术死亡共5例,死亡率13.5%。第9页,共29页，星期六，2024年，5月讨论—诊断第10页,共29页，星期六，2024年，5月肝门胆管癌手术切除率低的主要原因在于早期诊断困难。随着医疗仪器设备的发展，彩超、CT等检查的普及,以及MRCP的临床应用,早期诊断已成为可能。第11页,共29页，星期六，2024年，5月影像学检查彩超及MRI胆道水成像为首选（本组68例均采用此种方法）非侵入性和无创性联合应用显著提高确诊率一般情况下可满足诊断ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高（极少采用）为有创性检查有诱发胆管炎或胰腺炎可能第12页,共29页，星期六，2024年，5月影像检查联合应用比较第13页,共29页，星期六，2024年，5月肝门部胆管癌的诊断依据有进行性加重的梗阻性黄疸病史，影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变。影像检查包括彩超、MRCP、PTC、ERCP等。除外以下情况：①胆总管或肝管内结石。②以前胆道手术病史导致胆道狭窄。③其他检查提示邻近器官的恶性肿瘤。④根据病史考虑为硬化性胆管炎。第14页,共29页，星期六，2024年，5月讨论—治疗第15页,共29页，星期六，2024年，5月治疗肝门胆管癌的技术难度在于：肝门部重要组织是“立交桥”式的结构，以前被视为手术禁区。由于初诊的疏漏和延误，很少能得到早期确诊；因而成为高位胆管梗阻性病变中的又一热点、更是一个难点。第16页,共29页，星期六，2024年，5月根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。第17页,共29页，星期六，2024年，5月治疗方法首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。支撑管支撑内、外引流术。如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原位同种异体肝脏移植。第18页,共29页，星期六，2024年，5月根治性手术术式癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合第19页,共29页，星期六，2024年，5月肝门部胆管癌的姑息性治疗若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内外引流术。（本组施行7例）经PT