腹腔镜胆囊切除术严重并发症十二指肠漏2例诊治体会.docVIP

腹腔镜胆囊切除术严重并发症十二指肠漏2例诊治体会

摘要

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术严重并发症十二指肠漏的病因及诊治体会。

方法：回顾分析我院自1996年开展LC手术以来，术后2例患者并发十二指肠漏的病因、诊断和治疗情况。2例患者均行剖腹探查、十二指肠漏口修补、胃空肠造瘘、空肠逆行造瘘十二指肠减压、腹腔双腔套管负压引流术。

结果：二次手术后2例患者均获痊愈。

结论：十二指肠漏是LC术后少见但十分严重的并发症，发生的主要原因有机械性损伤、热力性损伤和患者自身因素。如术后临床症状提示存在十二指肠漏，应早期诊断，早期进行外科干预，二次手术通常能取得满意的临床疗效。

关键词腹腔镜胆囊切除术；并发症；十二指肠漏

前言

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为治疗胆囊良性疾病的“金标准”已被广泛应用于临床，与传统开腹手术相比，具有创伤小、术程短、恢复快、疗效显著的突出优点，但其并发症的发生率较高，如胆道损伤、大出血、消化道损伤等，往往病情复杂，诊断困难，治疗不合理则后果严重，甚至危及患者生命（1）。针对LC术后严重并发症十二指肠漏的原因及诊治，我们进行了集中的探究，并取得了良好的诊治效果，现报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

我院自1996年开展LC手术以来，术后并发十二指肠漏2例，男1例，年龄51岁，女1例，年龄39岁。2例患者均为胆囊结石伴急性胆囊炎，且反复发作，病史5～7年。术前B超均提示胆囊结石直径2.0cm，胆囊壁厚约5～10mm，其中1例胆囊Ca待排，CT提示胆囊结石，胆囊炎，胆总管显示不清，肝门部肿大淋巴结影。

1.2LC术中发现、并发症的处理及结果

2例患者LC术中均发现胆囊炎症重，胆囊壁厚，胆囊与十二指肠、网膜广泛紧密粘连，予以钝性分离，胆囊三角显示不清，采用逆行法切除胆囊，置腹腔引流管。术后1～3天出现发热、腹痛；实验室检查提示白细胞升高；腹腔引流管引流出淡黄色液体或伴有白色絮状物，伴有气体溢出，胃管内注入亚甲蓝后，1例腹腔引流管有蓝色液体流出；腹部CT提示腹腔积液积气。2例患者中1例LC术后第1天即行剖腹探查、十二指肠漏口修补、胃空肠造瘘、空肠逆行造瘘十二指肠减压、腹腔双腔套管负压引流术；另外一例患者因腹痛局限，生命体征平稳，引流管通畅予以保守治疗，后因出现发热、腹痛程度加重于术后第10天行剖腹探查、十二指肠漏口修补、胃空肠造瘘、空肠逆行造瘘十二指肠减压、腹腔双腔套管负压引流术。术后予以胃肠减压、抗感染、营养支持、维持内环境稳定等处理，术后3～4天视胃肠功能恢复情况拔除胃管，术后7天拔除空肠造瘘管。患者二次术后恢复良好，治疗14～30天后痊愈。

2.讨论

2.1LC术后十二指肠漏的病因分析及对策

十二指肠漏是LC术后少见但十分严重的并发症，发病率约为0.08%（2）。发生十二指肠漏的主要原因有1.由吸引器、Trocar或分离钳等导致的机械性损伤，2.由电凝钩或电凝棒造成的热力性损伤，3.存在十二指肠与胆囊广泛紧密粘连的自身因素。在急性胆囊炎过程中，胆囊易于周围脏器发生炎症粘连，病史长者，常造成胆囊与毗邻脏器紧密粘连。本组2例患者病史均在5年以上，且长期反复胆囊炎发作，十二指肠与胆囊广泛紧密粘连，这导致在胆囊分离过程中极易造成十二指肠机械性损伤，如术中未及时发现，则术后并发十二指肠漏。

为了减少术后并发十二指肠漏，我们认为需要注意以下几点(3)：1.严格掌握手术适应症。建议在适应症范围内的胆囊结石患者早期行胆囊切除术，避免因长期反复炎症渗出造成紧密粘连。2.正确解剖、仔细处理粘连。分离粘连时，其原则时先易后难，紧贴胆囊壁操作，宁伤胆囊，不伤肠管。3.严格规范精细操作。术者应严格按照规范精细操作，充分暴露术野，动作轻柔，力度适当，始终将手术器械置于监视器画面中，避免造成机械性损伤；不要误踩脚踏开关，避免造成热力性损伤。4.关腹前严密全面检查。如发现十二指肠损伤，则应采取相应处理措施，必要时可中转行开腹手术。

2.2LC术后十二指肠漏的诊断

十二指肠是腹膜后位器官，位置较深，其降部有胰管及胆总管开口，毗邻胃、胆道，多种消化液汇流于十二指肠内，且组织结构较为薄弱。如术后发生十二指肠漏，则病情凶险，发展迅速，加之LC术后腹腔残留气体、术区疼痛，往往难以鉴别诊断，以至于延误治疗，危及患者生命甚至死亡。因此，早诊断、早治疗对于术后并发十二指肠漏的愈后十分关键。

LC术后如出现腹痛、发热、白细胞升高、腹膜炎或腹腔引流出胆汁时，均应高度怀疑十二指肠漏可能。机械性损伤导致的十二指肠漏在术后早期就会出现相应的临床症状，而热力性损伤可能术后2～3周才会出现临床症状，本组2例患者均为术后早期出现相应的临床症状，考虑为机械性损伤所致。无创性的ERCP、腹部CT、亚甲蓝实验等检查手段对于十二指肠漏的早期诊断具有非常重要的参考价值。消化道