室性心律失常的治疗罗明.pptVIP

——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益,SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮：抗心律失常药物——有抑制室性心律失常的作用01——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常02——没有明显的改善生存的作用03索他洛尔抗心律失常药物胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存改善伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况3241安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用抗心律失常药物可能应用的特殊情况——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率——药物治疗无效时可能需要消融房室结——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD误放电的患者抗心律失常药物可能应用的特殊情况01应该避免将器质性心脏病漏诊的情况02目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。03年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病04室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系05医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。良性室性早搏的确定：无器质性心脏病的室性早搏010203040506首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室性早搏——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复发作时的治疗：无器质性心脏病的室速——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右01——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天02——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高03预防复发的药物治疗：无器质性心脏病的室速0102一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史室性心律失常的治疗目标01020304基础心脏病的治疗是首要的任务心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效注意寻找有无造成早搏的诱因一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的室性早博发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆01应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因02心腔内电生理检查是评价预后的方法之一03有器质性心脏病的非持续性室速安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：药物治疗未诱发持续室速：有器质性心脏病的非持续性室速纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作治疗器质性心脏病应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后药物治疗：有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常