心理痛苦筛查评估表.docx

心理痛苦筛查评估表

姓名病区病历号填表日期

亲爱的患友：您好!

首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！

在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。

请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。

首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。

心理痛苦筛查评估表（续）

接着，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”。

实际问题

□无时间精力照顾孩子/老人

□无时间精力做家务

□经济问题

□交通出行

□工作/上学

□周围环境

交往问题

□与孩子/老人相处

□与伴侣相处

□与亲友相处

□与医护人员相处

情绪问题

□抑郁□恐惧□孤独□紧张□悲伤□担忧

□对日常活动丧失兴趣

□睡眠问题

□记忆力下降/注意力不集中

身体问题

□外表/形体

□洗澡/穿衣□呼吸

□排尿改变□便秘

□腹泻□进食□疲乏□水肿□发烧□头晕

□消化不良

□口腔疼痛□恶心

□鼻子干燥/充血□疼痛

□性

□皮肤干燥

□手/脚麻木

□身体活动受限制

信仰/宗教问题

□信仰/宗教问题

其他问题：