PDCA化疗药物的规范化使用率总结报告胸外肿瘤.docVIP

运用PDCA法提高化疗药物的规范化使用率的持续改进报告

胸外肿瘤科

化疗药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各个环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应症、禁忌症，以及化疗药物的药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。

我科于2016年3月以《肿瘤化疗药物治疗管理制度》为指导，结合病房的具体情况，采用PDCA循环管理方法开展“提高化疗药物的规范化使用率”活动，取得较好效果，现报道如下。

一﹑“F”阶段：发现问题

胸外肿瘤科2015年2月-2015年12月的化疗药物使用情况如表所示。根据卫计委《肿瘤化疗药物治疗管理制度》要求，规范化使用率≥70%，我科未达目标。

化疗药物规范化使用量化表值

项目

药品选择

给药方式

给药顺序

剂量计算

不良反应预防

数值（%）

40

20

10

20

10

规范化率

项目得分和/总值（%）

表1

二﹑“O”阶段：成立癌痛治疗质量管理小组

成立化疗药物规范化使用质量管理小组，由李斌科主任任组长，常彦祥主治医师﹑王甲林主治医师、张亚敏住院医师、杨红霞护士长为组员。

三﹑“C”阶段：明确现行流程和规范

1.未能有效、规范化使用化疗药物；

2.科室医护人员对化疗药物适应症、禁忌症、使用途径等需进一步规范化培训。

3.患者对化疗相关知识及注意事项掌握程度不足。

四﹑“U”阶段：问题的根本原因分析

材料留置PICC不到位气候变化等影响化疗反应医院缺乏部分化疗药大众对化疗认识有效

材料

留置PICC不到位

气候变化等影响化疗反应

医院缺乏部分化疗药

大众对化疗认识有效

行为方式的习惯性

化疗毒副作用认识不足

监管不到位

化疗规范化制度不健全

培训不到位

知识更新不够

化疗药物的不规范化使用

环境

人员

制度

表2

五﹑“S”阶段：选择改进的方案

如何规范化疗药物的使用

如何规范化疗药物的使用

规范化培训

建立规范化制度

定期检查

定期考核

纳入考核业绩

考核公布

自查总结

健全医护培训制度

继续教育

参观规范化病房

健康宣教制度

惩罚奖励

表3

六﹑“P”阶段：计划阶段

2016年1月：科室会议讨论有效规范化使用化疗药物。

1、建立化疗药物规范化使用制度。

2、建立动态评估机制；落实患者知情同意制度；实施个体化治疗；建立规范化诊疗流程；建立化疗患者随访制度。

3、对科室医护人员进行培训，至国内一流医院参观学习。

2016年2月-7月定期培训，实施计划，收集资料。

项目及时间

16年

1月

16年

2月

16年

3月

16年

4月

16年

5月

16年

6月

16年

7月

16年

8月

16年

9月

负责人

制度修订

李斌

初步施行阶段

常彦祥

发现问题整改

王甲林

最终施行阶段

齐京鹏

检查阶段

常彦祥

提出改进措施

李斌

表4

七“D”阶段：实施阶段（2016.2-2016.7）

通过对化疗药物不规范使用的根因分析，针对查找到的原因，科室修改完相关诊疗规范、改进医疗及护理方面存在的问题的流程，并逐一推进、落实，具体包括：严格根据指南制定化疗方案，按体表面积计算出剂量，规范给药顺序，设定给药时间，做好PICC管留置等。

结果如表5所示。

表5

八﹑“C”阶段：检查阶段（2015年8月）

针对存在问题提出改进措施，制订质量改进的目标及详细工作计划，明确各时间段内相关人员的任务，实施过程中的监控及数据收集，计划实施并评价效果。

1﹑对全科医护人员进行化疗药物使用规范化培训，掌握化疗知识，培训有计划并定期进行考核培训效果。

2﹑发挥科室化疗药物规范化使用质量小组成员的积极性，继续安防自查化疗的执行情况，总结问题所在，全科知晓并改正。

3﹑经常性的以各种形式现场提问，采用不同形式的教育培训进行培训，使医护人员熟练掌握化疗的相关知识和方法。

4﹑科室质控小组加大对化疗规范化执行的检查力度，每周检查两次，每月将检查结果进行汇总分析，总结。

5﹑建立健全医护人员培训制度及患者宣教制度。

九“A”阶段：总结经验，持续改进（2016年9月）

科室化疗药