肺栓塞及妇产科栓塞的相关内容.docVIP

急性肺栓塞及栓塞性疾病的相关内容

概念：肺栓塞指嵌塞物进入肺动脉及分支，阻断肺血流引起的呼吸和循环的急剧变化。根据进入肺动脉的栓子多少及阻塞肺组织血流供应的面积大小，将肺栓塞分为呼吸困难性、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克性和猝死型

病因：急性肺栓塞的栓子85℅来自下肢形成的深静脉血栓。既往的调查结果显示，中等以上手术患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率为42℅.深静脉血栓形成的高危因素有﹝1﹞血流瘀滞。常见于老年人、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克或妊娠妇女；﹝2﹞静脉血管壁损伤。如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等﹝3﹞高凝状态。多见于肿瘤、口服避孕药、围术期大量使用促凝药物等。本例病人体态肥胖，患有高血压、糖尿病、高脂血症，围术期停用阿司匹林，术后因惧怕疼痛长期卧床，导致下肢血流缓慢，且术后未及时使用抗凝药物，极易形成下肢深静脉血栓，当体位突然改变时诱发栓子脱落引起栓塞。当栓子阻塞范围大于肺循环的50℅时即可引起肺动脉高压，导致急性右心功能衰竭或猝死。

肺栓塞早期诊断困难，病死率高。术中或术后突然出现呼吸困难、蘋死感、心率增快、ＥＫＧ呈现ｐ波高大，完全性右束枝传导阻滞，Ⅲ导联出现Ｑ波，Ｔ波倒置，放射线显示右室扩大、肺纹理不清，心脏超声显示肺动脉高压，右室明显扩张，右室壁收缩无力，ＣＴ显示肺动脉内有栓子即可诊断。

积极预防，早期诊断，及时处理极为重要。只要积极预防深静脉血栓形成，就可以显著减少急性肺栓塞的发生。﹝1﹞手术操作尽量减少损伤，完善术后镇痛，鼓励尽早下床活动。﹝2﹞对于有易发因素者，尽量减少止血药的使用，术后适当使用抗凝药物，现主张术后12ｈ开始使用常规剂量的低分子肝素，至术后7～10天。﹝3﹞长期卧床者应保持大便通畅，避免体位突然改变，防止栓子脱落。

重视静脉血栓性疾病的预防和处理

血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病，常累及全身各脏器，是临床常见疾病，是造成劳动力丧失、生活质量下降与疾病负担加重的主要原因。静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成，在西方国家的发病率为1∕2000，在我国尚无确切的统计数据，其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及血液成分改变有关，主要并发症或致死原因是肺栓塞。随着对血栓性疾病研究的深入，发现女性激素与血栓性疾病关系密切。

静脉血栓性疾病的诊断和危害

避孕药、下肢静脉血瘀滞性改变、肥胖型、年龄﹥40岁、手术时间长和手术范围广。

手术中和手术后由于血液成分的变化，常导致患者易于血栓形成，对血液高凝状态的病人尤为不利。肿瘤压迫、妊娠子宫压迫、术中牵拉、压迫，术中术后局麻药会导致外周血管扩张、血流缓慢。手术中过度牵拉血管或手术直接损伤、盆腔及其他部位炎症、药物特别是化疗药物的刺激等，可直接使血管内膜受损，术前术后禁食造成血液浓缩，术后止血药物的应用等，都致使血液粘滞度增加。以上因素相互影响、相互协同，均增加静脉血栓性疾病发生的可能性。

妇科肿瘤肿瘤细胞能释放许多具有促凝活性的物质，最具特征性的是组织因子和癌症促凝物，同时，肿瘤患者体内抗凝物质水平下降，炎性因子作用于白细胞和内皮细胞可进一步增强促凝活性。此外，肿瘤细胞还能促进各种促凝物质的合成，间接激活凝血系统。

妇科恶性肿瘤患者，特别是子宫内膜癌患者，多为年老、肥胖者，常伴有高血压、糖尿病、高血脂，并可能有外源性雌、孕激素的应用史，往往伴有血液高凝状态。手术及术后长期卧床不动，使下肢血液循环减慢。妇科肿瘤的大范围手术创面以及盆腔淋巴清扫，均可刺激盆腔静脉，使血管壁受损。上述原因常导致妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病。

妊娠相关血栓性疾病

静脉血栓形成，无论在发展中国家还是发达国家，都是孕产妇死亡的重要原因之一。国外统计妊娠期静脉血栓性疾病的发病率为7.6∕万至17.2∕万妊娠数，是非妊娠人群发病的四倍，而在美国和欧洲，大约每10万次分娩中有1.1～1.5人死于肺栓塞。

孕产妇的血小板数比非孕期增多，纤维蛋白生成增多，纤溶活性降低，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均上升使妊娠期血液处于高凝状态。另外，妊娠晚期和产褥期的下肢血流缓慢，增大的子宫压迫髂静脉和下腔静脉，造成妊娠期静脉回流障碍。妊娠期雌孕激素的作用，是静脉平滑肌松弛，血流缓慢，都加重血栓形成的风险。妊娠期和产褥期血栓形成的其他高发风险还包括心脏病、糖尿病、吸烟、多胎妊娠、高龄、肥胖、狼疮以及剖腹产术。

妇产科激素相关性疾病

自20世纪50年代口服避孕药问世以来，发现女性深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、冠状动脉栓塞与雌激素的剂量有关。进一步的研究显示，口服避孕药中的雌激素可促进肝脏合成与凝血相关的血清球蛋白，血小板聚集性明显增强，抗凝血酶含量与活性降低，从而增加静脉血栓栓塞的危险。

因此，有不明原因静脉血栓栓塞史、或有与妊娠或外源性雌激素使用相关的静脉血栓栓塞史的女性，