慢性咳嗽的中医治疗思路.pptVIP

慢性咳嗽的中医临床思维一、定义1.咳嗽通常按时间分为三类:?急性咳嗽时间＜3周;?亚急性咳嗽3~8周;?慢性咳嗽≥8周。慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:?一类为初查X线胸片有明显病变者;?另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。3.慢性咳嗽常见病种为：?上气道综合征（UACS）?咳嗽变异性哮喘（CVA）?嗜酸性细胞性支气管炎（EB）?胃-食道反流性咳嗽（GERC）?以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。?其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。二、现状西医?规范的诊断流程?病种列举明白?针对病种进行治疗?仍有相当一部分病例疗效不理想。中医?求治者众，获效者众?优势病种之一?报道较多，差异性大三、传统中医临床思维外感与内伤不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。?张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。01?按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。02?当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。02?张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。01?慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。《内经·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。?临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。2．实邪与正虚?目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。?慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。?荆芥：止嗽散?防风：玉屏风散?桑叶、菊花：散风热?牛蒡子：散风利咽喉?苍耳子、辛夷：散风利鼻窍?僵蚕、蝉衣：祛风?地龙为：解痉?蜈蚣、全蝎：搜风通络?蟾皮、蜂房：搜风通络解毒?土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。壹贰?“风咳”与咳嗽变异性哮喘?慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。?舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；?舌白腻，加化湿消导之品；?舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；?见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；?邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功；?临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。?“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。3．治咳与治嗽?有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。?干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。?咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。?刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。?朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。?气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子?脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法?慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？?慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。?痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；?属火者紫草、青黛、炒山栀；