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心理慰藉服务方案相关表单

心理慰藉服务方案相关表单包括表C.1心理慰藉服务方案、表C.2团体服务方案。

C.1心理慰藉服务方案

一、服务对象基本资料

姓名：性别：房间号：

二、心理健康状况评估结果

□健康+低风险□基本健康+低风险□不健康+低风险

□健康+中风险□基本健康+中风险□不健康+中风险

□健康+高风险□基本健康+高风险□不健康+高风险

三、服务目标

□调节情绪达成结果是

□促进人际关系达成结果是

□认知功能维持达成结果是

□展示优势价值达成结果是

□个人成长达成结果是

□其他达成结果是

四、使用方法及工作计划

序号开始时间服务频次服务方法/形式负责人

□个案服务

□家庭辅导

□团体工作

□表达性艺术治疗

□沙盘游戏

□正念

□认知行为疗法

□心理健康教育

□陪伴

□其他方法

…………

五、服务风险

1、服务风险因素：

2、服务风险防控措施：

服务方案制定时间：

上一级主管/督导签字：日期：

C.2团体服务方案

一、团体目标（情绪、人际关系、认知功能等）

二、主办部门

三、团体对象与团体人数

四、团体日期及具体时间

五、团体活动安全管理预案

1、活动风险因素：

2、活动风险防控措施：

3、活动安全人员具体分工：

六、团体活动地点

七、团体活动设计总表

次序活动日期单次活动名称单次活动目标

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

第六次

……

八、团体活动中单次活动表

本次活动主题

活动次序日期领导者

本次活动地点时间协同领导者

本次活动目标

本次活动物资准备

活动环节时间活动内容与步骤活动物料