2024医保定点医疗保障绩效考核自查报告.docxVIP

2024医保定点医疗保障绩效考核自查报告

为进一步加强和规范医保定点医疗机构管理，严格执行医保政策，确保医保基金安全有效使用，根据相关文件要求，我单位对2024年医保定点医疗保障工作开展了全面的绩效考核自查，现将自查情况报告如下：

一、医保管理组织与制度建设

1.组织架构健全：成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的问题。同时，设立了专门的医保科，配备了3名专业医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、信息上传等工作。

2.制度建设完善：制定并完善了一系列医保管理制度，包括医保患者就医管理、医保费用结算管理、医保药品和诊疗项目管理、医保服务质量考核等制度。明确了各科室和岗位的医保工作职责，建立了医保工作考核机制，将医保工作纳入科室和个人绩效考核，确保医保制度的有效执行。

3.医保政策培训：积极组织医护人员参加医保政策培训，2024年共举办医保政策培训班[X]期，培训人员达[X]人次。通过培训，使医护人员熟悉医保政策和经办流程，提高了医保服务水平。同时，在医院内部设置了医保政策宣传栏，发放医保宣传资料，向患者宣传医保政策和就医须知。

二、医保服务管理

1.就医管理规范：严格执行医保患者就医管理规定，认真核对患者身份信息，确保人证相符。在挂号、就诊、住院等环节，均要求患者出示医保卡，并进行刷卡登记。对于不符合医保报销范围的费用，及时向患者说明情况，由患者自行承担。

2.诊疗服务合理：严格遵循临床诊疗规范和医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药。加强对医生处方的审核，杜绝大处方、滥检查、过度治疗等违规行为。2024年，门诊次均费用较去年同期下降了[X]%，住院次均费用较去年同期下降了[X]%，药占比控制在[X]%以内，均符合医保政策要求。

3.医疗服务质量提升：不断加强医疗服务质量管理，优化服务流程，提高服务效率。推行优质护理服务，开展便民惠民活动，改善患者就医体验。加强医患沟通，及时处理患者的投诉和建议，患者满意度达到了[X]%以上。

三、医保费用管理

1.费用结算准确：严格按照医保政策规定和结算流程，及时、准确地为医保患者结算费用。加强与医保经办机构的沟通协调，定期报送医保费用结算数据，确保医保费用结算的及时、准确。2024年，共结算医保患者费用[X]万元，其中统筹基金支付[X]万元，个人支付[X]万元，无医保费用拒付情况发生。

2.费用控制有效：建立了医保费用控制指标体系，加强对医保费用的监控和分析。定期对各科室医保费用支出情况进行考核，对费用超支的科室进行预警和约谈。通过加强费用控制，2024年医保费用增长率控制在[X]%以内，低于全市平均水平。

3.费用审核严格：加强对医保费用的审核管理，建立了医保费用初审、复审制度。医保科对每一份医保费用清单进行认真审核，对不符合医保政策规定的费用予以剔除。2024年，共审核医保费用[X]万元，核减不合理费用[X]万元，有效防止了医保基金的浪费和流失。

四、医保信息系统管理

1.系统运行稳定：医保信息系统与医保经办机构实现了实时联网，运行稳定，数据传输准确。加强对医保信息系统的维护和管理，定期进行数据备份和系统升级，确保系统的安全可靠。

2.信息录入准确：严格按照医保信息系统的要求，及时、准确地录入医保患者的基本信息、就医信息和费用信息。加强对信息录入人员的培训和管理，提高信息录入的准确性和及时性。

3.数据安全保障：建立了医保信息数据安全管理制度，加强对医保信息数据的安全保护。设置了不同的用户权限，对医保信息数据进行分级管理。定期对医保信息数据进行安全检查和评估，确保医保信息数据的安全。

五、存在的问题及整改措施

1.存在的问题

部分医护人员对医保政策的理解还不够深入，在实际操作中存在一些不规范的行为。

医保费用控制压力较大，个别科室存在医保费用超支的情况。

医保信息系统的功能还不够完善，在数据统计和分析方面存在一定的局限性。

2.整改措施

加强医保政策培训，定期组织医护人员学习医保政策和经办流程，提高医护人员的医保政策水平和业务能力。

进一步加强医保费用控制，完善医保费用控制指标体系，加强对各科室医保费用支出情况的监控和考核，对费用超支的科室进行重点监管。

积极与医保经办机构沟通协调，推动医保信息系统的升级改造，完善系统功能，提高数据统计和分析的准确性和及时性。

通过本次自查，我们对医保定点医疗保障工作中存在的问题有了更清晰的认识。在今后的工作中，我们将进一步加强医保管理，严格执行医保政策，不断提高医保服务质量和水平，确保医保基金的安全有效使用。