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医疗文书规范化书写试题及答案100分卷

单选题（每题2分，共40分）

1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.4小时

B.6小时

C.8小时

D.12小时

答案：C

3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

答案：A

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

5.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

6.下列哪种文书不属于客观病历（）

A.体温单

B.医嘱单

C.病程记录

D.手术同意书

答案：C

7.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练

D.尽量使用诊断术语

答案：D

8.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见应明确具体

D.急会诊时会诊医师应在12小时内完成会诊

答案：D

10.输血治疗同意书的签订需医患双方，如果无家属，病人又无自主意识的急性失血怎么办（）

A.先输血抢救，后上报院领导

B.用晶体胶体盐维持

C.立即上报医院职能部门或主管领导同意备案并记录病历

D.等待领导批准

答案：C

11.下列关于医嘱的说法，错误的是（）

A.医嘱一般在上班后2小时内开出

B.长期医嘱有效时间在24小时以上

C.临时医嘱有效时间在24小时以内

D.医嘱不得涂改

答案：A

12.住院志的书写形式不包括（）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.死亡记录

答案：D

13.对病情稳定的慢性病患者，至少（）记录一次病程记录。

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C

14.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。

A.术前和术中

B.术前和术后

C.术中

D.术后

答案：A

15.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）

A.抢救记录应在抢救结束后12小时内完成

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录无需记录患者病情变化

D.抢救记录只需记录抢救措施

答案：B

16.下列不属于护理文书的是（）

A.体温单

B.护理记录单

C.手术护理记录单

D.会诊记录

答案：D

17.出院记录应在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

18.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用蓝墨水、碳素墨水、纯蓝墨水书写

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C

19.以下哪项不属于首次病程记录的内容（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：D

20.下列关于死亡病例讨论记录的说法，错误的是（）

A.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成

B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持

C.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

D.死亡病例讨论记录无需存档

答案：D

多选题（每题2分，共30分）

1.医疗文书包括以下哪些（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

答案：ABCD

2.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

答案：ABCD