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辅助肝移植临床应用指南（2024版）

摘要

辅助肝移植（ALT）保留自体肝脏功能，对急性肝衰竭、遗传代谢性疾病的治疗有重要意义。ALT还可利用小体积供肝和多米诺供肝，缓解临床上供肝不足的问题。《辅助肝移植临床应用指南（2024版）》依据现有临床证据和专家意见，针对ALT应用策略和临床要点问题给出推荐意见，旨在指导临床医师合理开展ALT，在提高技术能力的同时改善受者预后。

关键词：肝移植；多米诺供肝；肝移植后计划性二期手术；小体积移植物；小肝综合征；非硬化性遗传代谢性肝脏疾病；指南

辅助肝移植是一种特殊的肝移植手术方式，是在保留全部或部分肝移植受者自体肝脏的基础上，原位或异位植入全部或部分供肝［1］。辅助肝移植对于急性肝衰竭、遗传代谢性疾病的治疗有特殊优势，且辅助肝移植可利用小体积供肝、多米诺供肝。因此，辅助肝移植的应用推广，可推动劈离式肝移植、活体肝移植和多米诺肝移植的开展。近20年随着中国肝移植数量的迅速增加，供肝不足成为肝移植领域瓶颈问题。辅助肝移植可能成为增加供肝来源和提高利用率的重要方法，因此，近年来辅助肝移植的应用不断增加。随着技术的成熟和预后的改善，辅助肝移植的应用前景得到肯定［2］。总结现有临床证据和专家经验，在适应证和技术要点方面提出指导性意见，对推动辅助肝移植的进一步发展，具有重要的实际意义。中华医学会器官移植学分会组织中国肝移植领域专家，面向肝移植领域医师提出指导意见。在系统回顾现有临床证据基础上，通过多次信函和会议沟通，制订《辅助肝移植临床应用指南（2024版）》（以下简称指南），旨在指导临床医师合理开展辅助肝移植，提高技术能力，改善手术安全性和受者预后。由于辅助肝移植的数量和经验有限，大规模的临床实践和高等级的临床证据仍然缺乏。本指南作为指导辅助肝移植开展的专家意见为非强制性标准。随着辅助肝移植技术的进步和经验积累，本指南将继续完善。本指南推荐意见的证据等级采用牛津循证医学证据等级标准，由于辅助肝移植相关文献较少，多数为临床病例描述性报告，因此，本指南同时采用改良GRADE分级进行效应量评价，考量报告结果的效应量和潜在局限性（偏倚风险、不精确、间接性、不一致性和发表偏倚），最终确定证据质量，依据证据质量和专家意见，确定推荐强度，分为弱推荐、中推荐和强推荐［3］。

一、辅助肝移植的应用策略

辅助肝移植，特别是原位辅助肝移植的安全性和有效性在多个中心的小队列研究中得到证实，尽管如此，病肝部分切除和不完整供肝的植入，会增加原位辅助肝移植的手术复杂性；而异位辅助肝移植会对供肝血流动力学稳定性产生影响，其远期安全性仍需验证［4］。在大量非辅助肝移植已成功开展背景下，辅助肝移植的应用需要根据具体疾病类型和临床情况进行综合判断，包括：（1）辅助肝移植的远期预后优势。（2）辅助肝移植增加供肝利用，降低等待肝移植期间死亡风险。（3）辅助肝移植的技术复杂性和手术风险［5］。目前辅助肝移植主要应用于以下3种临床情况：（1）治疗急性/亚急性肝衰竭。（2）预防小肝综合征。（3）治疗非硬化性遗传代谢性肝脏疾病（noncirrhoticinheritablemetabolicliverdisease，NCIMLD）。（一）辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭急性/亚急性肝衰竭是在没有慢性肝病背景下，突发的肝细胞严重损害，以凝血障碍和肝性脑病为主要特征，并可伴系列综合征［6］。从症状出现到肝性脑病或严重凝血异常的时间间隔，是定义急性肝衰竭和亚急性肝衰竭的依据。急性/亚急性肝衰竭与慢性肝病不同，前者存在较高的肝脏再生与功能恢复可能性，并随着内科治疗技术和经验的发展，患者预后得到显著改善［6］。然而急性/亚急性肝衰竭仍是高病死率疾病。及早判定保守治疗的结局，及时行肝移植是降低病死率的重要方法［7］。应用辅助肝移植治疗急性肝衰竭，可保留部分自体肝脏，肝移植后自身肝脏仍有可能出现结构和功能恢复，此时停止免疫抑制治疗，移植肝发生排斥损伤而迅速萎缩，自身肝脏代偿增生，受者最终依赖自体肝脏长期存活［812］。尽管辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭具有独特优势，但目前临床上开展的数量非常有限。在欧洲，因对乙酰氨基酚导致急性/亚急性肝衰竭而行肝移植的受者中，仅有3.9%受者的手术方式为辅助肝移植［13］。早期研究普遍认为辅助肝移植技术复杂，有增加严重外科并发症的风险［5，10］。这些观点大多数来自10年前发表的病例报告、小病例系列研究。随着肝移植特别是活体肝移植、劈离式肝移植等以肝叶（或肝段）作为供肝的移植技术成熟，辅助肝移植已不存在瓶颈性技术问题。欧洲单中心队列研究结果显示：辅助肝移植治疗急性/亚急性肝衰竭的预后得到改善，严重并发症发生率由2012年之前的65%下降至2012年之后的27%，患者5年总生存率由60%提高到91%［14］。因此，可以