护理文书书写课件.ppt

护理文书书写规范

内四科梁晶

护理

文书

v是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录

患者住院期间病情变化及各项护理活动等内

容的文字资料。

规

范

依据护

理

文

书

目的

v减轻临床护士书写护理文书负担

v护士有更多的时间和精力为患者提供直接护

理服务

v密切护患关系，提高护理质量

护理文书组成

记录要求

客观

真实

准确

及时

规范

记录要求

内容简明扼要，重点突出，不主观臆断

文字工整，字迹清晰

表达准确，语句通顺

标点符号正确

书写者签全名

记录要求

v书写过程中出现错字时，用原色双横线在错

字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续

书写，保留原记录清楚、可辨。

v之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注

明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等

方法掩盖或去除原来的字迹

记录要求

v实习生或试用期护理人员书写的护理文件，

须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红

笔加签全名并注明日期

v进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业

资格后方可书写

医疗病历与护理病历关系

v护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒

置的作用

v原则上，应考虑医护记录的一致性

v医生可以参考护士的记录，因护士与病人接

触多

v护士参考医生。因医生的专业描述更准确

护理文书的重要性

v既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临

床护理、教学、科研的第一手资料，也是医

疗事故鉴定的重要证据

v护理病历书写水平代表护士执业能力和综合

水平

v病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水

平

一、体温单内容及要求

v体温单主要用于记录患者的生命体征及有关

情况，以护士填写为主。

v内容包括：

楣栏

一般项目栏

体温、脉搏、呼吸绘制栏

特殊项目栏

体温单（一）楣栏

填写要求

姓名、科别、床号、

入院日期、病历号用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，

数字

内容

体温单（二）一般项目

内容

体温单

体温单

日期2012-12-29302013-01-012302-01

住院123456

日数

手术01230|21

后日

数

体温单

体温单

v3、体温、脉搏、呼吸绘制

l口温——用蓝色●表示

l腋温——用蓝色“X”?表示

l肛温——用蓝色“⊙”表示v℃

l体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升”

l病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下

一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35℃以下

纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有