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全科助理医师门诊病历模板范文

病历编号：_______

就诊日期：_______

姓名：____________________性别：_______年龄：_______婚姻状况：_______

身份证号：____________________地址：____________________联系电话：____________________

主诉：

患者主诉或症状，例如：“左侧腰部疼痛2天，加重伴恶心呕吐”。

现病史：

1.发病时间：具体日期。

2.发病诱因：如有明确诱因，请描述。

3.症状特点：详细描述症状的性质、程度、持续时间、诱发和缓解因素等。

4.伴随症状：如有伴随症状，请描述。

5.病史：如有相关病史，请详细描述。

6.治疗经过：如有治疗，请描述治疗方法及效果。

既往史：

1.系统性病史：如有既往系统性病史，请描述。

2.慢性病史：如有慢性病史，请描述。

3.手术史：如有手术史，请描述。

4.药物过敏史：如有药物过敏史，请描述。

个人史：

1.生活习惯：包括饮食、睡眠、运动等。

2.工作环境：如有特殊工作环境，请描述。

3.精神心理状况：如有精神心理状况，请描述。

家族史：

1.疾病史：如有家族成员患有与患者症状相似的疾病，请描述。

2.死亡史：如有家族成员因疾病死亡，请描述。

体格检查：

1.一般情况：生命体征、发育、营养、意识状态等。

2.神经系统：意识、言语、运动、感觉、反射等。

3.呼吸系统：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道分泌物等。

4.循环系统：心率、心律、血压、心音、杂音等。

5.消化系统：腹部外观、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾肿大等。

6.泌尿系统：尿液颜色、气味、量、性状等。

7.皮肤、黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点等。

8.其他：如有其他检查，请描述。

辅助检查：

1.实验室检查：如血常规、尿常规、生化检查等。

2.影像学检查：如X光、CT、MRI等。

3.特殊检查：如有特殊检查，请描述。

诊断：

1.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

2.可能的诊断：如有其他可能性，请列出。

治疗方案：

1.药物治疗：具体药物名称、剂量、用法及疗程。

2.物理治疗：如有必要，请描述。

3.生活方式指导：如有必要，请描述。

4.随访计划：下次就诊时间及注意事项。

医嘱：

1.药物医嘱：具体药物名称、剂量、用法及疗程。

2.饮食指导：如有必要，请描述。

3.休息指导：如有必要，请描述。

4.门诊随访：下次就诊时间及注意事项。

备注：

1.特殊情况说明：如有特殊情况，请在此处说明。

2.其他：如有其他需要说明的事项，请在此处说明。

【以下为病历书写示例】

病历编号就诊日期：2023年1月1日

姓名：张三性别：男年龄：45婚姻状况：已婚

身份证号：_______地址：_______联系电话：_______

主诉：

左侧腰部疼痛2天，加重伴恶心呕吐。

现病史：

1.发病时间：2023年1月1日。

2.发病诱因：劳累。

3.症状特点：左侧腰部疼痛，呈持续性，疼痛程度为轻度，伴有恶心呕吐，无发热、咳嗽等症状。

4.伴随症状：无。

5.病史：既往体健，无特殊病史。

6.治疗经过：未进行特殊治疗。

既往史：

1.系统性病史：无。

2.慢性病史：无。

3.手术史：无。

4.药物过敏史：无。

个人史：

1.生活习惯：饮食规律，睡眠良好，运动适量。

2.工作环境：无特殊工作环境。

3.精神心理状况：良好。

家族史：

1.疾病史：无。

2.死亡史：无。

体格检查：

1.一般情况：生命体征正常，发育正常，营养良好，意识清晰。

2.神经系统：意识清晰，言语流利，运动正常，感觉正常，反射正常。

3.呼吸系统：呼吸频率正常，节律正常，深浅度正常，呼吸道分泌物正常。

4.循环系统：心率正常，心律正常，血压正常，心音正常，无杂音。

5.消化系统：腹部外观正常，腹壁紧张度正常，无压痛、反跳痛，肝脾未肿大。

6.泌尿系统：尿液颜色正常，气味正常，量正常，性状正常。

7.皮肤、黏膜：颜色正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无皮疹，无出血点。

8.其他：无特殊检查。

辅助检查：

1.实验室检查：血常规、尿常规、生化检查均正常。

2.影像学检查：无特殊检查。

3.特殊检查：无。

诊断：

1.初步诊断：腰肌劳损。

2.可能的诊断：消化系统疾病、泌尿系统疾病等。

治疗方案：

1.药物治疗：盐酸美洛昔康片，每次一片，每日一次，连用7天。

2.物理治疗：红外线照射，每次15分钟，每日一次，连用7天。

3.生活方式指导：注意休息，避免劳累。

4.随访计划：下