资料分析与护理诊断.ppt

关于资料分析与护理诊断第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日第一节健康资料的类型与来源健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。主观资料和客观资料同样重要。资料分类第一节资料的分析第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈”。第9页，共38页，星期日，2025年，2月5日资料的核实资料的归类资料的分析第10页，共38页，星期日，2025年，2月5日资料的核实核实资料：1、核实主观资料2、澄清含糊不清的资料3、请求别人检查4、请护理对象验证第11页，共38页，星期日，2025年，2月5日资料的核实核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。第12页，共38页，星期日，2025年，2月5日按马斯洛的需要层次理论按戈登的功能性健康型态按NANDA分类法Ⅱ的13个领域资料的归类第13页，共38页，星期日，2025年，2月5日资料的归类按马斯洛的需要层次理论归类生理需要安全需要爱与归属的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要第14页，共38页，星期日，2025年，2月5日按戈登的功能性健康型态归类健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色和关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信念型态资料的归类第15页，共38页，星期日，2025年，2月5日资料的归类按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类健康促进营养排泄活动与休息感知与认知自我感知角色关系性应对与应激耐受性生活准则安全与防御舒适成长与发展第16页，共38页，星期日，2025年，2月5日第二节护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序第17页，共38页，星期日，2025年，2月5日一、护理诊断的组成NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。第18页，共38页，星期日，2025年，2月5日护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断第19页，共38页，星期日，2025年，2月5日现存性护理诊断含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。组成：名称定义诊断依据相关因素主要依据次要依据①病理和生理因素②情境性因素③与治疗有关的因素④成熟因素⑤心理因素第20页，共38页，星期日，2025年，2月5日1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。第21页，共38页，星期日，2025年，2月5日主观（要）资料客观（次要）资料头痛