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2025医院督查问题整改报告范文

在2025年上半年的医院督查工作中，督查小组依据医疗卫生相关法规、医院管理标准和服务规范等，通过查阅资料、现场查看、问卷调查、人员访谈等方式，对医院的医疗质量、医疗安全、服务水平、运营管理等方面进行了全面细致的检查。共发现医疗质量管理、医院感染防控、药事管理、服务流程等方面12个问题。针对督查发现的问题，医院高度重视，立即组织相关科室和人员进行深入分析，制定了详细的整改方案，并积极推进整改工作。

医疗质量管理

问题表现：部分病历书写存在不规范情况，如病情描述简单、检查检验结果记录不完整、医嘱开具与病历记录不一致等；三级查房制度落实不到位，部分上级医师查房记录不及时、内容不详细，对疑难病例的讨论不够深入；手术管理存在漏洞，手术分级管理制度执行不严格，手术安全核查有时流于形式。

整改措施：组织医护人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行专题讲座，定期开展病历质量评比活动，对优秀病历进行展示和奖励，对不合格病历进行通报批评并责令限期整改；进一步明确各级医师查房职责，加强对三级查房制度执行情况的监督检查，建立查房记录审核机制，确保查房记录及时、准确、详细；加强手术分级管理，严格手术权限审批，定期对手术分级执行情况进行检查和评估。完善手术安全核查流程，加强对手术安全核查的培训和考核，确保每台手术都严格执行核查制度。

整改效果：医护人员病历书写规范意识明显增强，病历质量有了显著提高，近期抽查病历的合格率达到95%以上；三级查房制度得到有效落实，上级医师查房记录更加及时、详细，疑难病例讨论更加深入，为患者的治疗提供了更有力的支持；手术分级管理制度执行更加严格，手术安全核查制度得到有效落实，手术安全得到进一步保障。

医院感染防控

问题表现：部分科室消毒隔离措施落实不到位，如治疗室、换药室的物体表面清洁消毒不彻底，无菌物品存放不符合要求；医务人员手卫生依从性较差，在进行诊疗操作前后洗手或使用手消毒剂的比例较低；医疗废物管理存在漏洞，部分科室医疗废物分类收集不规范，暂存点的设置不符合要求。

整改措施：加强对消毒隔离知识的培训，提高医护人员的感染防控意识和技能。定期对各科室的消毒隔离工作进行检查和指导，对不符合要求的科室责令限期整改；开展手卫生专项宣传活动，在各科室张贴手卫生宣传海报，配备足够的手消毒剂，加强对医护人员手卫生执行情况的监督检查，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和培训；完善医疗废物管理制度，加强对医护人员医疗废物分类收集知识的培训，在各科室设置明显的医疗废物分类收集标识，定期对医疗废物暂存点进行检查和清理，确保医疗废物的安全管理。

整改效果：各科室消毒隔离措施得到有效落实，治疗室、换药室等重点区域的物体表面清洁消毒合格率达到100%，无菌物品存放符合要求；医护人员手卫生依从性明显提高，手卫生执行率从原来的60%提高到90%以上；医疗废物管理更加规范，分类收集正确率达到100%，暂存点的设置符合相关要求，有效防止了医疗废物对环境和人员的污染。

药事管理

问题表现：部分药品的采购、储存和养护不符合要求，如药品采购计划不合理，导致部分药品积压或缺货；药品储存条件不符合规定，易受潮、变质的药品未采取相应的防护措施；处方点评工作开展不规范，点评结果未得到有效应用。

整改措施：加强药品采购管理，建立科学合理的药品采购计划制定机制，根据医院的临床需求和药品使用情况，合理确定药品采购数量和品种。定期对药品库存进行盘点，及时清理积压药品；改善药品储存条件，对药房和药库进行改造，配备必要的温湿度调节设备和通风设施，确保药品储存环境符合要求。加强对药品养护工作的监督检查，定期对药品质量进行抽检；完善处方点评制度，增加处方点评的频次和范围，建立处方点评结果反馈机制，对不合理处方进行及时干预和纠正。加强对医师和药师的培训，提高他们的合理用药意识和水平。

整改效果：药品采购计划更加科学合理，药品积压和缺货现象得到明显改善，药品库存周转率提高了20%；药品储存条件得到显著改善，药品质量得到有效保障，近期抽检药品的合格率达到100%；处方点评工作更加规范，点评结果得到有效应用，不合理处方比例从原来的15%下降到5%以下，促进了临床合理用药。

服务流程优化

问题表现：门诊挂号、缴费、检查等环节排队时间较长，患者就医体验较差；各科室之间的信息沟通不畅，导致患者检查结果传递不及时，影响了诊疗效率；医院的导诊服务不够完善，患者在医院内寻找科室和检查地点困难。

整改措施：优化门诊服务流程，增加挂号、缴费窗口，推广自助挂号、缴费设备，减少患者排队等待时间。实行分时段预约挂号制度，引导患者错峰就诊；加强医院信息化建设，建立各科室之间的信息共享平台，实现检查结果的实时传递和共享，提高诊疗效率