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肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2025解读

《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2025版》是由中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织多学科专家编制的，旨在规范该病的临床诊断与治疗，整合最新研究成果和临床经验，为临床医师提供更科学、实用的建议。以下是对该共识的详细解读：

共识制定背景与方法

背景：

在过去5年中，肝硬化门静脉高压症的诊断与治疗，特别是食管和胃底静脉曲张破裂出血的管理取得显著进展，因此对2019版共识进行修订和更新。

方法：使用多个数据库进行文献检索，检索时间范围为2005年1月至2024年1月。文献纳入经同行评审的临床研究等，排除质量差、样本量小的研究。采用德尔菲法与专家讨论达成共识意见，所有推荐意见经过至少两轮讨论与反馈。

门静脉高压症诊断标准

门静脉高压症多数由肝硬化所致，少数继发于门静脉主干、肝静脉梗阻或原因不明。CSPH指门静脉压力升高至引起并发症的程度。满足以下条件之一即可诊断CSPH：

1.肝硬化失代偿，如出现大量腹水、静脉曲张破裂出血或严重的肝性脑病。

2.超声、CT或MRI检查结果提示门体侧支循环形成。

3.内镜检查结果提示存在食管、胃底静脉曲张。

4.LSM25kPa，或LSM为20-25kPa且血小板计数150×10?/L，或LSM为15-20kPa且血小板计数110×10?/L。

食管、胃底静脉曲张破裂出血预测

出血相关因素：

肝脏疾病的严重程度、内镜下曲张静脉的范围与程度及红色征的范围是食管、胃底静脉曲张破裂出血的主要相关因素。

预后评估指标：

6周内病死率是急性食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗效果的评估指标，通过MELD评分可预测患者的预后，评分越高死亡风险越高。

食管、胃底静脉曲张和破裂出血诊断与监测

诊断：

食管、胃底静脉曲张破裂出血可由食管胃十二指肠镜检查诊断。当内镜检查发现静脉曲张并有活动性出血、曲张静脉上覆有“白色乳头”、曲张静脉上覆有血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张时，即可诊断。

监测：

对于LSM20kPa且血小板计数150×10?/L的患者可不行内镜筛查，但建议每年复查LSM和血小板计数；对于无法行LSM监测和LSM≥20kPa或血小板计数≤150×10?/L的肝硬化患者，应进行内镜监测以识别CSPH。

预防与治疗

一级前预防：

主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。

一级预防：

包括治疗原发病、抗炎抗纤维化治疗。对于中、重度食管静脉曲张患者，一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

急性出血治疗：

一旦怀疑肝硬化EVB时，早期应用降门静脉压及抗菌药物是首要治疗方案。降门静脉压药物有特利加压素、生长抑素及奥曲肽。抗菌药物首选头孢三代类抗菌药物。质子泵抑制剂（PPI）可提高消化道出血的止血成功率。同时，胃镜治疗是急性EVB的主要治疗方法，包括EVL、内镜下硬化剂及钳夹法或组织黏合剂注射治疗。必要时可使用三腔二囊管压迫止血。

二级预防：

包括药物治疗、内镜治疗、血管介入治疗和肝移植。药物治疗主要是NSBB，胃镜联合NSBB是二级预防食管胃静脉曲张再出血的标准方案。经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和球囊阻断逆行静脉血管栓塞术是主要的血管介入治疗方法。肝移植是终末期肝硬化、慢加急性肝衰竭患者最根本的治疗方法，特别是难治性EVB患者。

不同阶段患者管理

无CSPH的代偿期肝硬化患者：不建议使用NSBB，建议合理饮食、禁酒、规律运动和保持体重，合并病毒性肝炎的患者应接受正规的抗病毒治疗，可使用他汀类药物进行抗纤维化治疗。

有CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者：除定期行影像学检查外，还应定期行内镜检查。可考虑使用NSBB预防失代偿的发生，但要注意其禁忌证。

CSPH合并食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者：建议针对病因行NSBB治疗，存在NSBB使用禁忌证时，可采用EVL治疗。

《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2025版》为临床医师提供了全面、规范的诊疗指导，有助于提高肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊断和治疗水平，改善患者的预后。但在实际应用中，还需结合患者的具体情况，制定个性化的诊疗方案。