2025 住院医师心血管查体医学查房带教课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025住院医师心血管查体医学查房带教课件

01前言

前言站在示教室的白板前，看着台下二十来个穿着白大褂的住院医师，我总爱先问他们一个问题：“当患者捂着胸口说‘大夫，我心慌、喘气费劲’时，你最先做什么？”有人说查心电图，有人说开BNP（脑钠肽），还有人说测血压。这时候我会翻开自己的查房本——封皮已经磨得起毛，里面夹着三十多年前跟导师查房时记的笔记——慢慢说：“先把听诊器挂在脖子上，走到患者床边，弯下腰，把手放在他的手腕上。”

心血管疾病是临床最常见的急危重症，也是住院医师成长路上的“必修课”。但这些年我发现，越来越多年轻医生习惯依赖检查报告，却忽视了最基础、最直接的查体技能。可你知道吗？一次规范的心血管查体，能在3分钟内捕捉到颈静脉充盈的异常波动，能通过心尖搏动的位置判断左心室是否扩大，能从第一心音的强弱变化里嗅出二尖瓣病变的线索——这些，是任何机器都替代不了的“临床直觉”。

前言今天的查房带教，我们就从一个真实病例出发，带着大家把心血管查体的“十八般武艺”拆开来、揉碎了，再重新拼回临床场景里。记住，查体不是机械的操作流程，是医生与患者最直接的“对话”，是用手、耳、眼去触摸疾病的“温度”。

02病例介绍

病例介绍先给大家看今天的主角——68岁的张大爷。

上周五晨间查房时，我在407床见到他：半卧位，呼吸急促，领口解开，右手紧紧攥着床头护栏。家属说：“老爷子这三天夜里总憋醒，得坐起来才能喘气，昨天腿肿得连袜子都穿不上。”

翻开他的病历：既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，近2年未规律服药；2型糖尿病史8年，血糖控制一般；3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），植入支架1枚。

主诉很明确：“活动后气短伴双下肢水肿3天，夜间阵发性呼吸困难1天”。

接下来是查体记录——这是我们今天的重点，我让规培生小王现场复査，大家注意看他的手法：

病例介绍?一般情况：体温36.5℃，脉搏112次/分（律不齐），呼吸24次/分，血压150/95mmHg（右上肢）。慢性病容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（半卧位时充盈至下颌角水平）。

?肺部听诊：双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著，未闻及哮鸣音。

?心脏查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm（正常应在锁骨中线内0.5-1.0cm），范围约3cm×3cm（正常2-2.5cm）；触诊心尖部可及抬举样搏动（提示左心室肥厚）；叩诊心浊音界向左下扩大；听诊心率130次/分（房颤律，心音强弱不等、心律绝对不齐），第一心音减弱，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导（提示二尖瓣关闭不全），未闻及心包摩擦音。

病例介绍?腹部及四肢：肝肋下2cm可触及，有压痛（肝淤血表现）；双下肢胫前可凹性水肿（++），足背动脉搏动减弱。

辅助检查结果：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）8900pg/ml（正常＜300pg/ml），肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；心电图提示快速性心房颤动，V1-V3导联ST段压低0.1mV；心脏超声示左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左心房内径45mm（正常＜40mm），二尖瓣反流（中度）。

结合病史、查体和检查，张大爷的诊断很明确：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、PCI术后、持续性心房颤动。

03护理评估

护理评估小王做完查体后，我问他：“这些体征里，哪些最能反映心衰的严重程度？”他想了想说：“颈静脉怒张、双肺湿啰音、下肢水肿。”我点头：“对，但还要把这些体征串起来——颈静脉怒张是体循环淤血的表现，肺底湿啰音是肺循环淤血的证据，肝大、下肢水肿是淤血的下游结果，而心尖抬举样搏动和心界扩大提示心脏结构已经发生重构。”

护理评估的核心，是通过系统查体“画”出患者的病理生理图谱。针对张大爷，我们从三方面展开：

健康史评估重点追问诱因：最近是否受凉？（家属说“上周下大雨淋了点雨，第二天开始咳嗽”）；是否擅自调整药物？（“降压药吃完没及时买，停了一周”）；饮食是否限盐？（“老爷子口重，这两天吃了腌萝卜”）。这些诱因正是心衰急性加重的“导火索”。

身体状况评估除了刚才的阳性体征，还要关注动态变化：比如每2小时监测一次尿量（心衰患者尿量减少常早于水肿加重）；观察夜间卧位变化（从平卧位到高枕卧位再到半卧位，提示肺淤血逐渐加重）；触