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卵巢癌术后护理查房记录

一、疾病介绍

卵巢癌是发生在卵巢的恶性肿瘤，是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。其早期症状不明显，多数患者确诊时已处于晚期，治疗难度较大。手术是卵巢癌主要的治疗方式之一，术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后和生活质量。术后可能出现感染、出血、肠道功能紊乱等并发症，需要密切观察和精心护理。

二、病史简介

患者张某，女性，56岁，因“卵巢癌术后3天”入院进行术后护理。患者于3天前在全麻下行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房。

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色液体，约50ml。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约800ml/24h。

三、护理评估

生理状况评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压140/90mmHg。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为3分，可忍受。

切口情况：腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口边缘对齐良好，无红肿、硬结。

管路情况：胃肠减压管引流通畅，引出液体为淡黄色，量约60ml；留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，清亮，24小时尿量约900ml。

饮食与营养：患者术后尚未排气，目前禁食水，静脉补液维持营养，血清白蛋白35g/L，血红蛋白105g/L。

活动与自理能力：患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，自理能力评分（Barthel指数）为40分，属于中度依赖。

心理状况评估：患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑，担心术后恢复情况及后续治疗效果，对护理操作配合度尚可。

社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心照顾周到，能积极配合医护人员进行护理。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

潜在并发症：感染、出血、肠粘连等。

自理能力缺陷：与术后卧床、疼痛有关。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛程度。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

若疼痛评分超过4分，及时遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，并观察药物疗效及不良反应。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。

向患者介绍卵巢癌术后康复的成功案例，增强其战胜疾病的信心。

指导家属多陪伴、鼓励患者，营造良好的家庭氛围。

营养支持护理：

继续禁食水，保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质和营养物质，维持水、电解质平衡。

待患者排气后，逐渐指导其进食流质饮食，如米汤、菜汤等，再逐步过渡到半流质饮食、软食。

并发症预防护理：

保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

鼓励患者在床上进行肢体活动，如翻身、屈膝等，预防肠粘连和深静脉血栓形成。

保持导尿管通畅，每日进行尿道口护理2次，预防泌尿系统感染。

密切观察患者生命体征、面色、意识等变化，若出现血压下降、面色苍白、腹痛等症状，及时报告医生处理。

自理能力训练：

根据患者恢复情况，协助其进行日常生活活动，如洗漱、进食等。

指导患者逐步增加活动量，如在床上坐起、床边站立、室内行走等，提高自理能力。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某术后3天，目前生命体征基本平稳，腹部切口无明显异常，疼痛可忍受，胃肠功能尚未完全恢复，仍处于禁食水状态，存在一定的焦虑情绪，自理能力中度依赖。经过术后3天的护理，患者未出现明显并发症，各项护理措施落实到位，患者及家属对护理工作较为满意。

（二）医嘱

继续当前的护理措施，密切观察患者病情变化，尤其是胃肠功能恢复情况和切口愈合情况。

待患者排气后，遵医嘱逐步恢复饮食。

疼痛评分超过4分时，及时给予止痛药物。

鼓励患者适当增加活动量，促进身体恢复。

定期复查血常规、肝肾功能等指标，评估患者营养状况和身体恢复情况。

患者出院后，指导其注意休息，加强营养，保持良好的心态，定期返院复查。