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肝移植受者atg应用指南

一、概述

抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是一种多克隆抗体，在肝移植领域应用广泛。它主要通过清除T淋巴细胞，调节免疫系统，减少移植排斥反应的发生，从而提高肝移植受者的生存率和移植物的存活率。在肝移植受者中合理应用ATG，对于优化免疫抑制方案、降低排斥风险及减少并发症至关重要。

二、适应证

1.预防急性排斥反应

对于高免疫风险的肝移植受者，如再次肝移植、高PRA（群体反应性抗体）水平、ABO血型不相容肝移植等，ATG可作为诱导治疗药物，在移植手术围术期使用，以降低术后早期急性排斥反应的发生率。研究表明，在这些高风险人群中，使用ATG进行诱导治疗，急性排斥反应的发生率可显著降低，从传统免疫抑制方案的约30%-40%降至10%-20%。

2.治疗激素抵抗性急性排斥反应

当肝移植受者发生急性排斥反应，且经大剂量糖皮质激素冲击治疗无效时，ATG可作为挽救治疗药物。通过清除体内活化的T淋巴细胞，抑制免疫反应，使大部分激素抵抗性急性排斥反应得到缓解，改善肝功能，避免移植物失功。

三、禁忌证

1.严重感染

当受者存在严重的全身性感染，如败血症、重症肺炎等，使用ATG可能会进一步抑制免疫系统，导致感染难以控制，甚至加重感染，增加患者死亡风险。因此，在感染未得到有效控制之前，应避免使用ATG。

2.对ATG过敏

已知对ATG或其任何成分过敏的受者，绝对不能使用ATG，以免引发严重的过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿等，危及生命。

3.严重心肺功能不全

ATG使用过程中可能会引起一些不良反应，如低血压、呼吸困难等。对于严重心肺功能不全的受者，这些不良反应可能会进一步加重心肺负担，导致心肺功能衰竭，故不宜使用。

四、用药前评估

1.一般情况评估

详细了解受者的年龄、性别、体重、既往病史、过敏史等基本信息。年龄较大或合并有多种基础疾病的受者，使用ATG时可能耐受性较差，需要更加密切的监测和个体化的剂量调整。

2.免疫状态评估

检测受者的PRA水平、人类白细胞抗原（HLA）配型等，以评估受者的免疫风险。高PRA水平提示受者体内存在较高水平的预存抗体，发生排斥反应的风险增加，可能需要更积极的免疫抑制治疗，包括使用ATG进行诱导治疗。

3.感染指标评估

全面检查受者的感染指标，如血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、病毒学指标（如乙肝病毒、丙肝病毒、巨细胞病毒等）、细菌培养等，以排除潜在的感染。对于存在隐匿性感染的受者，应先进行抗感染治疗，待感染控制后再考虑使用ATG。

4.肝肾功能评估

检测受者的肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等）和肾功能指标（如血肌酐、尿素氮等），了解肝肾功能状态。肝肾功能不全可能会影响ATG的代谢和排泄，需要根据肝肾功能情况调整用药剂量。

五、用药方法

1.剂量选择

一般来说，ATG的常用剂量为1-5mg/（kg·d），具体剂量应根据受者的免疫风险、身体状况等因素个体化确定。对于高免疫风险的受者，可选择较高剂量的ATG；而对于年龄较大、身体状况较差的受者，应适当降低剂量。

2.给药途径

ATG通常采用静脉滴注的方式给药。将ATG溶解于生理盐水或葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，滴注时间一般为4-6小时，以减少不良反应的发生。

3.用药疗程

ATG的用药疗程一般为3-5天，但也可根据受者的具体情况进行调整。对于预防急性排斥反应的诱导治疗，通常使用3-5天；而对于治疗激素抵抗性急性排斥反应，可能需要延长疗程至5-7天。

六、不良反应及处理

1.过敏反应

过敏反应是ATG使用过程中较为严重的不良反应之一，可在用药过程中或用药后短时间内发生。表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、低血压等。一旦发生过敏反应，应立即停止ATG滴注，并给予抗过敏治疗，如静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物等。对于轻度过敏反应，经积极治疗后症状可迅速缓解；而对于严重过敏反应，如过敏性休克，需要进行紧急抢救，包括心肺复苏等。

2.血清病样反应

血清病样反应通常在用药后7-14天出现，表现为发热、关节疼痛、皮疹、淋巴结肿大等。治疗主要是对症处理，如使用非甾体类抗炎药缓解发热和关节疼痛，使用抗组胺药物缓解皮疹等。症状严重者可加用糖皮质激素治疗。

3.感染风险增加

由于ATG可抑制免疫系统，受者使用ATG后感染的风险明显增加。常见的感染包括细菌感染、病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、真菌感染等。在使用ATG期间，应密切监测受者的感染指标，一旦发现感染迹象，应及时进行病原学检查，并根据检查结果选择合适的抗感染药物进行治疗。同时，可预防性使用抗病毒、抗细菌、抗真菌药物，以降低感染的发生率。

4.血液系统不良反应

ATG可导致白细胞、血小板减少等血液系统不良反应。在用药过