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肝纤维化中西医结合诊疗指南

一、概述

肝纤维化是指肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程,是许多慢性肝病向肝硬化发展的中间阶段。多种病因,如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等,均可导致肝纤维化的发生。若不及时治疗,肝纤维化可进一步发展为肝硬化,出现门静脉高压、肝功能衰竭等严重并发症,严重影响患者的生活质量和生存期。

中西医结合治疗肝纤维化是我国肝病治疗的特色和优势。西医在明确病因、评估病情及采用抗病毒、抗肝损伤等治疗方面有确切的疗效;中医则通过整体观念和辨证论治,从调节机体的阴阳平衡、气血运行等方面入手,改善肝脏的微环境,抑制肝纤维化的进展。两者结合可以取长补短,提高治疗效果。

二、诊断

(一)西医诊断

1.病史:详细询问患者的既往病史,如是否有病毒性肝炎感染史、长期大量饮酒史、药物服用史、自身免疫性疾病史等,这些因素与肝纤维化的发生密切相关。例如,慢性乙型肝炎患者若病毒持续复制,可不断损伤肝细胞,进而引发肝纤维化。

2.症状与体征:肝纤维化早期患者可无明显症状,或仅有乏力、食欲减退、右上腹隐痛等非特异性表现。随着病情进展,可出现肝掌、蜘蛛痣、脾大等体征。

3.实验室检查

-血清学指标:

-肝纤维化四项:包括透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和层粘连蛋白(LN)。这些指标升高可在一定程度上反映肝纤维化的程度,但缺乏特异性。例如,HA主要反映肝脏内皮细胞功能和肝纤维化的活动程度,在肝纤维化时其水平可明显升高。

-肝功能指标:谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高提示肝细胞损伤;白蛋白降低、球蛋白升高,白/球蛋白比值倒置,反映肝脏合成功能受损,与肝纤维化导致的肝脏结构和功能改变有关。

-凝血功能指标:凝血酶原时间(PT)延长、国际标准化比值(INR)升高,提示肝脏合成凝血因子的能力下降,是肝纤维化进展到一定程度的表现。

-病毒学指标:对于病毒性肝炎引起的肝纤维化,检测乙肝病毒(HBV)的乙肝五项、HBV-DNA定量,丙肝病毒(HCV)的抗-HCV、HCV-RNA定量等,有助于明确病毒感染状态和复制水平,指导抗病毒治疗。

4.影像学检查

-超声检查:肝脏超声可显示肝脏的形态、大小、实质回声等情况。肝纤维化时,肝脏实质回声增粗、增强,分布不均匀;门静脉和脾静脉内径可增宽。超声检查还可测量脾脏大小,评估有无门静脉高压。

-CT检查:CT图像能更清晰地显示肝脏的形态和结构,对于判断肝纤维化的程度、有无肝硬化及肝脏占位性病变等有重要价值。肝纤维化时,肝脏表面可呈波浪状,肝叶比例失调,肝裂增宽。

-磁共振成像(MRI):MRI对软组织的分辨能力较强,在诊断肝纤维化和早期肝硬化方面有一定优势。它可以更准确地显示肝脏的细微结构变化,如肝内血管的形态和走行等。

5.肝组织活检:肝组织活检是诊断肝纤维化的“金标准”。通过获取肝脏组织,在显微镜下观察肝组织的病理变化,可明确肝纤维化的程度,分为S0-S4五级,S0为无纤维化,S4为肝硬化。但肝组织活检是一种有创检查,存在一定的并发症风险,如出血、感染等,因此不作为常规检查方法,主要用于诊断不明确或需要准确评估肝纤维化程度以指导治疗的患者。

(二)中医诊断

1.辨证要点

-辨虚实:肝纤维化早期多以实证为主,如肝郁气滞、湿热内蕴等;中期虚实夹杂,既有肝郁脾虚、肝肾阴虚等虚证表现,又有瘀血阻络等实证表现;晚期则以虚证为主,如脾肾阳虚等。

-辨气血:病初多在气分,表现为肝郁气滞,可见胁肋胀痛、情绪抑郁等;病久则入血分,出现瘀血阻络,表现为胁肋刺痛、痛有定处等。

2.常见证型

-肝郁气滞证

-症状:胁肋胀痛,走窜不定,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,嗳气频作,善太息,苔薄白,脉弦。

-病机:情志不舒,肝气郁结,气机不畅,故胁肋胀痛、走窜不定;肝郁犯脾,脾失健运,故胸闷腹胀、嗳气频作。

-湿热内蕴证

-症状:胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身目发黄,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。

-病机:外感湿热之邪,或饮食不节,酿生湿热,蕴结于肝胆,导致肝胆疏泄失常,故胁肋胀痛或灼热疼痛;湿热中阻,脾胃运化功能失调,故口苦口黏、胸闷纳呆等。

-肝郁脾虚证

-症状:胁肋胀满疼痛,胸闷善太息,精神抑郁,性情急躁,纳食减少,腹胀便溏,面色萎黄,舌淡苔白,脉弦缓。

-病机:肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运,故出现胁肋胀满、纳食减少、腹胀便溏等症状;肝郁则精神抑郁、性情急躁。

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