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医学伦理学简答题(附答案)

问题：72岁男性患者张某，因“右肺腺癌IV期（胸膜、骨转移）”入院治疗。患者3个月前确诊时已签署《预立医疗照护计划》，明确要求“当疾病终末期无法治愈时，拒绝心肺复苏（CPR）、气管插管、机械通气及体外膜肺氧合（ECMO）等有创抢救措施，仅接受镇痛、营养支持等缓和医疗”。入院后患者意识清楚，多次向主管医生王某重申“不想再遭罪”，希望“有尊严地离世”。但其独子张某某（35岁，公司职员）认为“放弃治疗就是不孝”，坚持要求医生“用尽一切办法延长父亲生命”，甚至以“如果不抢救就投诉”相威胁。主管医生王某面临患者自主决策权与家属救治诉求的冲突，从医学伦理学角度分析应如何处理？

答案：

该案例集中体现了医学伦理中“尊重患者自主权”与“家属情感诉求”“医生职业责任”之间的冲突，需结合伦理原则、法律依据及临床实践综合分析。

一、核心伦理原则的适用分析

医学伦理学的四项基本原则（尊重自主、不伤害、有利、公正）是解决此类冲突的核心框架。

（一）尊重患者自主权：伦理优先原则

尊重患者自主权是现代医学伦理的基石，其核心是承认患者作为理性个体对自身医疗决策的主导权。《世界医学协会赫尔辛基宣言》明确规定：“患者的健康应是医生首要考虑的因素，医生应尊重患者的自主决策权。”我国《民法典》第1006条亦规定：“完全民事行为能力人有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官、遗体……自然人生前未表示不同意捐献的，该自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献。”虽未直接规定预立医疗指示（AD）的法律效力，但《基本医疗卫生与健康促进法》第33条强调：“公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情、同意的权利。”

本案中，患者张某为完全民事行为能力人（意识清楚，无精神障碍史），其3个月前签署的《预立医疗照护计划》及入院后多次口头声明，均明确表达了对终末期医疗措施的自主选择。这种选择基于患者对自身病情的认知（晚期肺癌无法治愈）、对治疗效果的评估（有创抢救仅能延长痛苦生存时间）及对生命质量的价值判断（拒绝“遭罪”，追求尊严离世），符合“自主决策”的核心要件——自愿性（无外界强迫）、理解性（充分了解病情及干预措施的利弊）、目的性（基于自身价值偏好）。因此，患者的自主决策权应得到优先尊重。

（二）家属诉求的伦理边界：情感支持与过度干预的区分

家属（尤其是直系亲属）在医疗决策中通常扮演“情感支持者”和“信息传递者”角色，但其诉求需以尊重患者自主权为前提。张某某“不想背负不孝骂名”的心理源于传统孝道文化中“尽力救治”与“子女责任”的绑定认知，具有情感合理性；但将“有创抢救”等同于“孝顺”，本质上是将家属的情感需求凌驾于患者的真实意愿之上，构成对患者自主权的侵犯。

从伦理角度，家属的角色应定位于“协助患者实现其意愿”，而非“替代患者决策”。若患者已明确表达意愿，家属的反对需被重新审视：是否基于对患者真实需求的误解？是否因自身愧疚感或社会评价压力产生非理性诉求？本案中，张某某未提供患者“签署预立医疗指示时存在精神异常”“受他人胁迫”等反证，其诉求缺乏推翻患者自主决策的伦理依据。

（三）医生的职业责任：平衡“尊重”与“引导”

医生的责任不仅是执行医疗操作，更需通过专业判断和沟通协调，维护患者利益。王某作为主管医生，需履行以下义务：

1.知情告知义务：向张某某详细解释患者病情（肿瘤晚期、转移灶已失去根治可能）、有创抢救的实际效果（CPR成功率＜5%，即便成功也可能因多器官衰竭在1周内死亡，且抢救过程中可能造成肋骨骨折、内脏损伤等二次伤害）、缓和医疗的具体内容（镇痛药物调整、心理支持、家庭照护指导等），帮助其理性认知“过度抢救”的无效性与伤害性。

2.尊重患者意愿：明确告知张某某，患者已多次重申拒绝有创抢救，医生需以患者意愿为首要遵循。《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”但本案患者意识清楚、能表达意愿，家属签字仅为“知情确认”，而非“决策替代”。

3.伦理协调义务：若张某某仍坚持反对，王某应启动医院伦理委员会（或医务科）介入，通过多学科讨论（肿瘤科、缓和医疗科、心理科、伦理专家）形成书面意见，明确患者意愿的合法性与合理性，为医生决策提供支持。

二、法律与临床实践的衔接

我国虽未出台专门的《预立医疗指示法》，但相关法律与政策已逐步认可患者的自主决策权。2020年《北京市医院安全秩序管理规定》第17条提到“患者有权根据自身情况选择缓和医疗”；2023年国家卫健委《终末期患者医疗照护指南（试行）》明确：“鼓励有完全民事行为能力的患者