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术后并发症护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的术后并发症主要为腹部手术后常见的切口感染与肺部感染。腹部手术由于手术创伤、腹腔内环境改变等因素，切口部位易受到细菌侵袭，引发局部炎症反应，表现为切口红肿、疼痛、渗液等症状。而肺部感染则多因术后患者卧床时间较长、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物排出不畅，导致细菌在肺部滋生繁殖，进而出现发热、咳嗽、咳痰等表现，严重时可能影响呼吸功能，延长患者住院时间，增加治疗难度。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，于2025年7月1日因“急性阑尾炎”在我院行腹腔镜下阑尾切除术。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

术后第3天，患者出现切口部位疼痛加剧，伴有发热，体温最高达38.8℃。查体可见切口敷料有淡黄色渗液，揭开敷料后，切口周围皮肤红肿，范围约3cm×2cm，按压时有压痛。术后第4天，患者开始出现咳嗽、咳痰症状，痰液为黄色黏稠状，量中等。行血常规检查示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；胸部X线检查显示双肺下叶纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，提示存在肺部感染。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛和不适，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4小时。食欲下降，每日进食量约为术前的1/2。

生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压138/85mmHg。

切口情况：切口位于脐周及右下腹，共3个穿刺点，其中右下腹切口红肿明显，有少量淡黄色脓性渗液，渗出量约5ml/日，切口边缘皮肤温度较周围组织高。

呼吸系统：患者咳嗽时伴有胸痛，痰液不易咳出，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显。

实验室检查：复查血常规，白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比79%；C反应蛋白（CRP）65mg/L，较术后第1天（15mg/L）明显升高。

心理状态：患者因术后出现并发症，担心恢复情况，存在焦虑情绪，对治疗和护理配合度有所下降。

四、护理问题

疼痛：与切口感染、炎症刺激及咳嗽有关。

体温过高：与切口感染和肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及疼痛导致不敢咳嗽有关。

焦虑：与担心病情恢复、住院时间延长有关。

潜在并发症：切口裂开、感染扩散、呼吸衰竭等。

五、护理措施

疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评分，当前评分为6分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次）口服止痛，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察止痛效果。同时，指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，咳嗽时用手按压切口部位，减轻疼痛。

体温护理：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进散热和毒素排出。遵医嘱静脉滴注抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时1次）控制感染，观察用药后的不良反应。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻叩击，促进痰液松动。给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，利于咳出。必要时遵医嘱给予吸痰，保持呼吸道通畅。

切口护理：每日更换切口敷料，换药时严格遵守无菌操作原则。先用生理盐水冲洗切口，清除脓性渗液，再用碘伏消毒切口周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。观察切口愈合情况，记录渗液的颜色、性质和量。若渗液较多，及时更换敷料，保持切口干燥。

心理护理：与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，向其解释并发症的发生原因、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心，提高其治疗和护理配合度。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、切口情况及呼吸系统症状变化。若出现体温持续升高、切口红肿范围扩大、渗液增多、呼吸困难、意识改变等情况，及时报告医生并协助处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后出现切口感染和肺部感染并发症，经过上述护理措施干预后，目前体温较前下降，切口渗液减少，咳嗽、咳痰症状有所缓解，疼痛程度减轻，焦虑情绪得到一定改善。但仍需继续加强护理，密切观察病情变化，防止并发症加重或出现新的并发症。

医嘱

继续静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，根据病情变化及细菌培养结果调整抗生素使用。

继续口服布洛芬缓释胶囊止痛