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急性胸部创伤护理查房记录

一、疾病介绍

急性胸部创伤是指由于外力作用于胸部，导致胸壁、胸腔内器官及纵隔等组织受到损伤的一种急症。胸部包含心脏、肺等重要生命器官，一旦遭受创伤，可能迅速引发呼吸、循环功能障碍，病情往往较为危急，具有较高的致残率和死亡率。常见的致伤原因包括交通事故、高处坠落、暴力击打、锐器刺伤等。根据损伤的部位和性质，可分为胸壁损伤、气胸、血胸、肺挫伤、心脏损伤等多种类型，不同类型的创伤临床表现和治疗护理方式存在差异。及时准确的诊断和有效的护理干预，对于改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月8日15时因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。

患者家属陈述，入院前2小时，患者驾驶小轿车与另一车辆发生追尾事故，患者胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，同时伴有呼吸困难，口唇轻度发绀。受伤后患者意识清楚，无恶心、呕吐，无咯血，无四肢活动障碍。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。胸廓对称，左侧胸壁可见局部皮肤擦伤，左侧第4-6肋骨处压痛明显，可触及骨擦感。双肺呼吸音粗，左侧肺呼吸音较右侧减弱。

辅助检查：胸部X线片示左侧第4-6肋骨骨折，左侧气胸，肺压缩约30%。血常规检查：白细胞计数11.2×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血气分析：pH7.35，PaO?80mmHg，PaCO?45mmHg。

三、护理评估

（一）生命体征评估

入院后持续监测患者生命体征，入院第1小时，体温36.6℃，脉搏105次/分，呼吸25次/分，血压118/78mmHg；入院第2小时，体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸23次/分，血压122/82mmHg。患者呼吸频率较入院时略有下降，但仍快于正常范围，脉搏稍快，血压基本稳定。

（二）症状评估

疼痛：患者主诉左侧胸部疼痛，疼痛评分（VAS）为7分，疼痛主要集中在左侧第4-6肋骨处，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加重，影响患者呼吸深度和咳嗽排痰。

呼吸功能：患者仍有呼吸困难，呼吸浅快，口唇轻度发绀较入院时略有缓解。查体可见左侧胸廓活动度较右侧减弱，双肺呼吸音粗，左侧肺呼吸音仍较右侧弱。

意识与精神状态：患者意识清楚，精神仍较紧张，但较入院时有所放松，能配合医护人员进行治疗和护理。

皮肤黏膜：左侧胸壁擦伤处皮肤已进行消毒处理，无明显渗血、渗液，周围皮肤无红肿。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

其他：患者无恶心、呕吐，食欲差，未进食。尿量正常，色泽淡黄。

（三）心理状态评估

患者因突发意外受伤，对病情预后担忧，存在焦虑情绪，担心治疗效果及后续工作生活受到影响。同时，对胸腔闭式引流等治疗措施存在恐惧心理。

四、护理问题

急性疼痛：与左侧第4-6肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。

气体交换受损：与左侧气胸、肋骨骨折导致胸廓活动受限有关。

焦虑：与突发创伤、对病情预后担忧及对治疗措施恐惧有关。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔内出血、肋骨骨折移位等。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、创伤后机体代谢增加有关。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察药物止痛效果及不良反应。

协助患者取舒适体位，一般采取半坐卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。

指导患者进行腹式呼吸，避免剧烈咳嗽，必要时遵医嘱使用止咳药物，减少因咳嗽引起的疼痛加剧。

采用非药物止痛方法，如听音乐、与患者聊天等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。

定期评估患者疼痛程度，使用VAS评分法，每4小时评估一次，并记录在护理记录单上。

改善气体交换：

给予患者鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，每小时记录一次。

协助患者进行有效咳嗽排痰，每2小时协助翻身、拍背一次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

观察胸腔闭式引流情况，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。引流瓶应低于患者胸部水平，防止引流液逆流。

遵医嘱给予抗生素预防感染，如静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者解释病情、治疗方案及护理措施，说明胸腔闭式引流的目的、方法和注意事项，减轻患者的恐惧心理。

鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持，增强