肝纤维化中西医结合诊断和治疗指南(荐).docxVIP

肝纤维化中西医结合诊断和治疗指南(荐)

引言

肝纤维化是各种慢性肝病进展至肝硬化过程中的关键环节，它是肝脏对慢性损伤的一种修复反应。若能在肝纤维化阶段进行有效的干预，可延缓甚至逆转疾病进展，避免发展为肝硬化及其相关并发症。中西医结合治疗肝纤维化具有独特的优势，中医注重整体调理，通过扶正祛邪、活血化瘀等方法改善肝脏的微环境；西医则在针对病因治疗、抗纤维化药物研发等方面有深入研究。本指南旨在为临床医生提供科学、合理、实用的中西医结合诊断和治疗建议，以提高肝纤维化的诊治水平。

诊断

西医诊断

1.病史采集

详细询问患者慢性肝病的相关病史，如是否感染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV），有无长期大量饮酒史、药物服用史、自身免疫性疾病史等。了解起病的缓急、症状的持续时间及演变过程。例如，对于有HBV感染家族史的患者，更应警惕慢性乙肝导致的肝纤维化。

2.临床表现

多数肝纤维化患者可无明显症状，部分患者可能出现乏力、食欲减退、腹胀、肝区隐痛等非特异性表现。随着病情进展，可出现蜘蛛痣、肝掌、脾大等体征。但这些表现缺乏特异性，不能仅凭症状和体征诊断肝纤维化。

3.实验室检查

血液生化指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可反映肝细胞损伤程度，长期或反复的ALT、AST升高提示肝脏存在持续的炎症活动，与肝纤维化的发生发展密切相关。血清白蛋白水平降低、凝血酶原时间延长等反映肝脏合成功能受损，可能与肝纤维化进展有关。

纤维化相关指标：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘连蛋白（LN）等血清学指标可在一定程度上反映肝纤维化的程度。但这些指标的特异性和敏感性有限，不能单独用于诊断。

病毒学指标：对于HBV感染患者，检测乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量等，了解病毒复制情况；对于HCV感染患者，检测抗-HCV抗体和HCV-RNA定量。

4.影像学检查

超声检查：肝脏超声可观察肝脏的形态、大小、实质回声及血管情况。肝纤维化时，肝脏实质回声增粗、不均匀，肝内血管纹理紊乱。超声还可测量脾脏大小，评估有无门静脉高压。彩色多普勒超声可检测门静脉、肝静脉和肝动脉的血流动力学变化。

CT检查：CT检查能更清晰地显示肝脏的形态、结构，对于判断肝纤维化的程度及有无占位性病变有重要价值。肝纤维化时，肝脏可表现为体积缩小、边缘不光滑、肝叶比例失调等。

磁共振成像（MRI）：MRI对软组织的分辨能力优于CT，能更准确地显示肝脏的病变情况。同时，磁共振弹性成像（MRE）可定量评估肝脏的硬度，反映肝纤维化的程度。

5.肝组织活检

肝组织活检是诊断肝纤维化的“金标准”，通过获取肝组织进行病理检查，可明确肝纤维化的程度和分级。常用的方法是经皮肝穿刺活检，具有操作简单、安全等优点。但该方法为有创检查，存在一定的并发症风险，且取材有局限性。

中医诊断

1.辨证要点

辨虚实：肝纤维化初期多以实证为主，常见肝郁气滞、湿热内蕴等证型；随着病情进展，正气渐虚，可出现肝肾阴虚、脾肾阳虚等虚证，或虚实夹杂之证。

辨气血：肝纤维化与气血运行不畅密切相关。初期多为气滞血瘀，表现为胁肋胀痛、刺痛等；后期可出现血虚血瘀，伴有面色萎黄、头晕目眩等症状。

2.常见证型

肝郁脾虚证：胁肋胀痛或隐痛，情志抑郁或烦躁易怒，腹胀纳呆，便溏，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

湿热内蕴证：胁肋胀痛，口苦口黏，恶心呕吐，身目发黄，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛有定处，面色晦暗，或见赤丝蛛缕，肝脾肿大，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

肝肾阴虚证：胁肋隐痛，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

脾肾阳虚证：胁肋胀满，畏寒肢冷，腹胀便溏，下肢浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。

治疗

西医治疗

1.病因治疗

抗病毒治疗：对于HBV感染患者，符合抗病毒治疗指征者，应及时给予抗病毒药物治疗。常用的药物有恩替卡韦、替诺福韦酯等核苷（酸）类似物，以及聚乙二醇干扰素α。对于HCV感染患者，直接抗病毒药物（DAAs）的应用显著提高了丙肝的治愈率，可根据患者的基因型选择合适的DAAs方案。

戒酒：对于酒精性肝病患者，戒酒是治疗的关键。戒酒可减轻肝脏的炎症损伤，延缓肝纤维化的进展。

停用肝损药物：对于药物性肝损伤患者，应立即停用可疑的肝损药物，并避免再次使用同类药物。

2.抗纤维化治疗

目前，尚无特效的抗纤维化药物。一些药物如秋水仙碱、水飞蓟素等在动物实验和临床研究中显示出一定的抗纤维化作用，但疗效尚不确切。

中医治疗

1.辨证论治

肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾。

方药：逍遥散加减。柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、炙甘草等。若胁肋胀痛明显，可加郁金、香附以