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门诊手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]门诊病历号：[门诊病历号]

一、拟行手术基本信息

经您本次就诊的主诊医师[医师姓名]（执业证书编号：[证书编号]）及团队评估，结合您的主诉（[具体主诉，如“左足踇趾疼痛1年，行走时加重”]）、现病史（[简要现病史，如“1年前无明显诱因出现左足踇趾内侧红肿疼痛，穿窄鞋或久行后加重，休息可缓解；近3月疼痛频率增加，影响日常活动”]）、体格检查（[关键体征，如“左足踇外翻角约35°，第1跖骨内翻角约12°，踇囊炎区压痛（+），踇趾跖趾关节活动度：背伸20°，跖屈30°，踇收肌紧张试验（+）”]）及辅助检查（[如X线提示“左足第1跖骨远端关节面角（DMAA）15°，第1-2跖骨间角（IMA）14°，踇外翻角（HVA）38°，第1跖骨头内侧骨赘形成”]），综合诊断为[疾病全称，如“左足踇外翻（中度）伴踇囊炎”]。

为改善您的症状（疼痛、功能障碍）、纠正畸形进展、提高生活质量，拟为您实施[手术全称，如“左足踇外翻矫正术（微创跖骨头内侧骨赘切除术+第1跖骨远端截骨内固定术）”]。

二、手术目的与预期效果

1.核心目标：通过切除跖骨头内侧骨赘、调整跖骨力线（截骨并内固定），纠正踇外翻畸形（目标HVA≤20°，IMA≤9°），缓解踇囊炎引发的疼痛，恢复跖趾关节正常活动度（预期背伸≥30°，跖屈≥40°）。

2.功能改善：降低前足负重时的异常应力集中，减少因踇趾外翻导致的第2-3跖骨头胼胝体形成风险，提升行走稳定性及耐力（预期术后3月日常行走无明显疼痛，6月可进行慢跑等低强度运动）。

3.外观改善：矫正踇趾过度外翻的形态（目标踇趾轴线与第1跖骨长轴夹角≤15°），改善穿鞋适应性（可穿着正常宽度鞋履，避免挤压疼痛）。

三、手术风险与潜在并发症

尽管本手术为成熟的门诊术式（平均手术时间约40-60分钟），但任何手术均存在不确定性。以下风险已由主刀医师及麻醉医师向您充分说明，可能发生但不限于：

（一）麻醉相关风险（本手术拟采用[麻醉方式，如“局部浸润麻醉+神经阻滞麻醉”]）

1.麻醉药物过敏反应（发生率约0.01%-0.04%）：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，需立即停用药物并给予抗过敏治疗（如肾上腺素、激素），极少数可能进展为过敏性休克（需急救处理）。

2.神经阻滞麻醉相关损伤（发生率约0.1%-0.5%）：因足背/足底神经走行变异，可能出现暂时性神经刺激症状（如电击感、麻木），多在1-2周内缓解；罕见永久性神经损伤（发生率0.01%），可能导致局部感觉减退或异常。

3.麻醉效果不全（发生率约2%-5%）：可能出现术中疼痛，需追加麻醉药物或调整麻醉方式（如静脉辅助镇静）。

（二）术中风险与操作相关并发症

1.出血与血肿（发生率约5%-8%）：足背/足底血管网丰富，术中可能损伤小动脉或静脉分支（如跖背动脉），导致术区渗血；若止血不彻底，术后可能形成皮下血肿（表现为局部肿胀、瘀青），需加压包扎或穿刺抽吸，极少数需二次止血（发生率1%）。

2.截骨位置或角度偏差（发生率约3%-6%）：因跖骨形态个体差异（如骨质疏松、骨赘增生遮挡），可能导致截骨线偏离预定位置或角度，影响矫正效果（如HVA/IMA未达目标值），可能需术中调整固定方式（如更换螺钉长度）或术后支具辅助矫正。

3.内固定物相关问题（发生率约2%-4%）：包括螺钉松动（因骨质稀疏或早期负重）、螺钉穿出骨皮质（可能刺激周围软组织引起疼痛），需根据情况调整负重计划或二次手术取出。

4.邻近结构损伤（发生率约1%-3%）：可能损伤踇长伸/屈肌腱（表现为术后踇趾背伸/跖屈无力）、关节囊（可能导致跖趾关节不稳），需术中即时修补或术后制动康复。

（三）术后近期并发症（术后1-4周）

1.感染（浅表感染发生率约2%-5%，深部感染1%）：表现为切口红肿、渗液、疼痛加重、体温升高（38.5℃），需加强换药、口服或静脉使用抗生素；深部感染可能累及骨组织（骨髓炎），需清创引流甚至取出内固定物。

2.切口愈合不良（发生率约3%-7%）：因糖尿病（若合并）、营养不良、局部血运差等因素，可能出现切口延迟愈合或裂开，需延长换药时间、局部使用生长因子或二期缝合。

3.静脉血栓（发生率约0.5%-2%）：术后因制动、下肢血流缓慢，可能发生足背/小腿肌间静脉血栓（表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高），需抗凝治疗（如低分子肝素）并避免剧烈活动，严重者可能引发肺栓塞（发生率0.1%，需紧急溶栓或取栓）。

4.疼痛未完全缓解（发生率约10%-15%）：可能因软组织粘连、残余骨赘、关节退变等因素，术后仍存在轻度疼痛（VAS评分