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面神经麻痹病历书写规范范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：教师出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月12日14:30记录日期：2023年10月12日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左侧面部活动不灵伴口角歪斜4天。

二、现病史

患者于4天前晨起时自觉左侧面部发紧，刷牙漱口时左侧口角漏水，未予重视。当日上午上课期间发现左侧闭眼费力，左侧额纹变浅，笑时口角向右侧歪斜，无头痛、头晕，无言语不利及肢体活动障碍，无耳痛、耳鸣及听力下降，无外耳道疱疹，无发热、咽痛。自行热敷后无缓解，次日症状加重，左侧闭目时眼球向上外方转动（Bell现象阳性），鼓腮时左侧漏气，进食时食物滞留于左侧齿颊间隙。3天前至社区诊所就诊，诊断“面神经炎”，予维生素B1片（10mgtid）、甲钴胺片（0.5mgtid）口服，症状无明显改善。今日为进一步系统治疗来诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。自发病以来，患者精神可，睡眠稍差（因左侧闭眼不全致眼部不适），饮食减少（因咀嚼不便），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史；职业为教师，近期工作较繁忙，发病前1周因赶制课件连续3日熬夜至23:00；否认吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；婚育史：25岁结婚，孕1产1，子女体健，配偶体健。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病及类似疾病史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语清晰，高级皮层功能正常（定向力、记忆力、计算力、判断力均正常）。颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者否认嗅觉异常）；Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动自如，无复视及眼震；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称存在，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射双侧存在；Ⅶ面神经：左侧额纹消失，左侧皱眉不能，左侧眼裂增宽（约5mm），左侧闭眼不能（用力闭目时睫毛征阳性），左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜（微笑时更明显），鼓腮时左侧漏气，示齿时左侧面肌无收缩，吹哨不能；味觉检查：左侧舌前2/3味觉减退；Ⅷ听神经：粗测听力正常，Weber试验居中，Rinne试验双侧气导＞骨导；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳及吞咽困难；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；感觉系统：四肢痛温觉、触觉、振动觉及关节位置觉对称存在；反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（-）；脑膜刺激征：颈软，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

七、辅助检查

2023年10月12日门诊查：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白128g/L，血小板220×10?/L；

-空腹血糖：5.2mmol/L；

-凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，FIB2.8g/L；

-肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；

-电解质：钾4.1mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；

-心电图：窦性心律，正常心电图；

-头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：未见明显异常信号，排除脑梗死及