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门诊医生工作站操作说明

门诊医生工作站是医疗机构信息化建设的核心组成部分，主要服务于门诊医生日常诊疗工作，涵盖患者接诊、病历书写、检查检验申请、处方开具、医嘱处理、患者信息查询及数据统计等全流程操作。熟练掌握该系统的使用方法，既能提升诊疗效率，又能保障医疗文书的规范性与准确性。以下从实际操作角度，详细说明各环节的具体流程与注意事项。

一、患者接诊操作

患者进入诊室后，医生需通过系统完成接诊确认，确保诊疗流程与挂号信息同步。具体操作步骤如下：

1.登录系统：打开门诊医生工作站客户端，输入工号与密码（初始密码通常由医院信息科统一设置，首次登录需修改为个人常用密码并定期更换），点击“登录”进入主界面。

2.获取患者列表：主界面左侧默认显示“今日就诊患者”列表，列表按挂号顺序排列，包含患者姓名、性别、年龄、挂号科室、挂号类型（普通/专家/急诊）、就诊状态（未接诊/已接诊/已完成）等信息。若列表未自动刷新，可点击“刷新”按钮同步最新挂号数据。

3.选择接诊患者：点击目标患者姓名，系统自动跳转至该患者的诊疗界面，右侧显示患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系电话）及历史就诊记录（近3次门诊病历、检查检验结果摘要）。若患者为首次就诊（无历史记录），系统会提示“新患者”，需手动核对身份证或医保卡信息，确认无误后点击“确认接诊”。

4.处理特殊情况：

-未挂号患者接诊：仅限急诊或医院规定的特殊情况（如老弱病残、危急重症），需点击界面右上角“急诊接诊”按钮，手动录入患者姓名、性别、年龄等基本信息（必填项），选择“临时挂号”类型，提交后系统自动生成临时就诊号，后续需在患者离院前补挂号手续。

-退号或换号处理：若患者需退号，需联系挂号收费窗口操作，医生端无法直接退号；若患者要求更换接诊医生，需在挂号窗口办理换号手续后，新接诊医生通过“刷新”功能获取患者信息。

二、电子病历书写操作

电子病历是诊疗过程的核心记录，需严格遵循《电子病历应用管理规范》，确保内容完整、表述准确、时间清晰。系统支持模板调用与自由录入两种方式，操作流程如下：

1.进入病历界面：接诊患者后，系统自动跳转至“门诊电子病历”模块，界面分为主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等固定栏目，部分医院会根据科室特点增加专科项目（如心内科增加“心电图印象”，骨科增加“关节活动度”）。

2.主诉录入：主诉需简明扼要，反映患者主要症状（或体征）及持续时间，例如“反复上腹痛2周，加重3天”。系统支持直接输入或从常用主诉库中选择（点击栏目右侧“模板”按钮，选择匹配的主诉模板，双击即可插入）。

3.现病史书写：现病史需详细描述起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过及一般情况（饮食、睡眠、二便等）。系统提供“结构化录入”功能，可按时间顺序勾选症状（如“发热”“咳嗽”）并填写具体参数（体温数值、咳嗽频次），也可自由输入文字。需注意避免遗漏关键信息（如症状诱因、缓解或加重因素）。

4.既往史与个人史：系统自动调取患者历史病历中的“既往史”（如高血压、糖尿病病史）、“过敏史”（如青霉素过敏），医生需核对并补充最新信息（如近期新增药物过敏）。个人史（吸烟史、饮酒史）若为首次就诊患者，需手动录入，已就诊患者可直接修改历史记录。

5.体格检查记录：体格检查需按系统预设的解剖部位（头颈部、胸部、腹部、四肢）逐项填写阳性体征（如“右肺呼吸音减弱”）及阴性体征（如“心率齐，各瓣膜区未闻及杂音”）。部分医院配置了体征库，可通过关键字搜索快速选择（如输入“压痛”，系统自动联想“右上腹压痛”“反跳痛”）。

6.辅助检查引用：系统支持调取患者近期检查检验结果（如3天内的血常规、1周内的超声报告），点击“引用检查”按钮，选择需要关联的检查项目，结果将自动插入“辅助检查”栏目。若患者本次就诊需开具新检查，可在“处理意见”中同步记录（详见“检查检验申请”部分）。

7.初步诊断与鉴别诊断：初步诊断需规范使用ICD-10编码（系统自动匹配诊断名称与编码），多个诊断按主次顺序排列（主诊断在前）。鉴别诊断需简要说明排除其他疾病的依据（如“患者无胸痛、心电图无ST段抬高，暂不考虑急性心肌梗死”），仅需记录关键鉴别点，无需展开长篇论述。

8.处理意见填写：处理意见包括药物治疗、检查检验、生活方式指导等内容，需分项列出（如“1.血常规+CRP；2.左氧氟沙星片0.5gqdpo；3.清淡饮食，避免劳累”）。系统支持模板调用（如“上呼吸道感染处理模板”包含常规检查、用药及注意事项），医生可根据实际情况修改。

9.保存与签名：病历录入完成后，点击“保存”按钮（系统自动记录保