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门诊部手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系电话：__________（仅用于医疗联系）门诊号：__________就诊科室：__________主刀医师：__________主治医师：__________责任护士：__________

根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，为保障您的知情权利与医疗安全，现向您详细说明本次门诊手术的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、患者当前病情与诊断

经门诊检查（包括但不限于体格检查、实验室检验、影像学检查等），您的初步诊断为：__________（如“右侧拇指狭窄性腱鞘炎”“体表脂肪瘤（左背部，大小约3cm×2cm）”“包皮过长伴反复感染”等）。目前病情评估显示：__________（如“局部疼痛持续3个月，保守治疗（制动、药物外敷）效果不佳，影响日常抓握功能”“肿块进行性增大，超声提示边界清晰但血供较丰富，不能完全排除恶性可能”“包皮口狭窄，反复出现龟头红肿、分泌物增多，曾予抗生素治疗后缓解但易复发”等）。

二、拟行手术名称、术式及目的

手术名称：__________（全称，如“局麻下右侧拇指腱鞘切开松解术”“局麻下左背部脂肪瘤切除术”“局麻下包皮环切术（商环法）”）。

手术方式：__________（如“局部浸润麻醉下，采用小切口（约1-2cm）切开皮肤及皮下组织，分离并暴露病变组织，完整切除/松解目标结构，止血后缝合切口”“使用一次性包皮环切吻合器，测量包皮长度后固定器械，调整位置后击发完成切割与吻合”等）。

手术目的：__________（如“解除腱鞘对肌腱的卡压，缓解疼痛及活动受限，恢复拇指正常功能”“完整切除肿块，明确病理性质（良性/恶性），避免继续增大压迫周围组织或发生恶变”“切除过长包皮，扩大包皮口，减少包皮垢堆积及细菌滋生，降低龟头炎、尿道炎复发风险”）。

三、选择本手术的必要性

经多学科评估（如涉及），结合您的年龄、身体状况、既往治疗史及当前病情进展，目前可选的治疗方案包括：①手术治疗；②非手术治疗（如药物、理疗、观察随访等）。经对比分析，非手术治疗的局限性在于：__________（如“药物仅能短期缓解疼痛，无法解决腱鞘狭窄的根本问题，症状易反复”“脂肪瘤无特效药物，观察随访需定期复查（每3-6个月），若肿块快速增大仍需手术”“包皮过长的保守治疗（清洁护理、局部用药）需长期严格执行，依从性要求高，且无法彻底消除感染风险”）。而手术治疗可直接针对病因，达到根治或显著改善症状的效果，因此是目前更推荐的方案。

四、手术风险与可能出现的并发症

任何手术均存在风险，即使术前已完善评估并采取预防措施，仍可能因个体差异、病情复杂程度等因素出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用__________麻醉（如“局部浸润麻醉”）。麻醉风险及可能的并发症包括：

1.麻醉药物过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，严重者可发生过敏性休克（发生率约0.01%-0.04%），需立即停用药物并给予抗过敏、升压等急救措施。

2.局部麻醉药毒性反应：因药物吸收过快或误注入血管，可能出现头晕、耳鸣、口舌麻木、肌肉抽搐甚至癫痫发作（发生率约0.1%-0.5%），需立即停止注药，给予氧气吸入、抗惊厥药物（如地西泮）等处理。

3.麻醉效果不全：部分患者可能因局部组织水肿、神经分布异常等原因，出现术区疼痛（发生率约2%-5%），可能需追加麻醉药物或调整麻醉方式。

（二）术中风险与并发症

1.出血：手术区域血管丰富（如包皮、头颈部）或病变组织血供异常时，可能出现术中出血（发生率约5%-10%）。若出血量较少（＜50ml），可通过压迫、电凝止血；若出血量大或因血管损伤（如动脉破裂）导致出血不止，可能需延长手术时间、扩大切口寻找出血点，甚至转为急诊手术室进一步处理。

2.邻近组织或器官损伤：手术部位与神经、血管、肌腱等结构毗邻时（如拇指腱鞘松解术靠近指神经、指动脉），可能因解剖变异、操作误差等导致损伤（发生率约0.5%-2%）。例如：

-指神经损伤：表现为术后手指麻木、感觉减退，部分可自行恢复（3-6个月），严重者可能遗留永久性感觉障碍。

-指动脉损伤：可能导致术指血运障碍（皮肤苍白、温度降低），需立即吻合血管或采取其他挽救措施。

3.病变组织残留：若肿块边界不清（如部分脂肪瘤与周围脂肪组织分界模糊）或位置深在，可能无法完全切除（发生率约1%-3%），术后存在复发风险（需根据病