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新生儿出血症护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿出血症，又称新生儿维生素K缺乏性出血症，是由于维生素K缺乏，导致体内维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）活性降低而引起的出血性疾病。本病多发生于新生儿生后2-5天，早产儿可迟至生后2周。常见出血部位为胃肠道、脐部、皮肤黏膜，严重者可发生颅内出血，危及生命。及时补充维生素K是治疗的关键，同时做好护理工作对患儿的康复至关重要。

二、病史简介

患儿张某，男，出生后4天，因“呕血、便血1天”入院。患儿系G1P1，胎龄39周，自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，无窒息史。生后母乳喂养，吃奶可，大小便正常。1天前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为咖啡样物，量约5ml，随后解暗红色血便1次，量约10g，无发热、抽搐，无呼吸困难。家长遂带患儿来我院就诊，门诊以“新生儿出血症”收入院。

入院查体：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，BP65/45mmHg。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，张力不高。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音活跃。脐部敷料清洁干燥，无渗血。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）25秒（正常参考值11-16秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒（正常参考值25-45秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。大便常规：潜血试验（++++）。

三、护理评估

健康史：患儿为足月顺产儿，无窒息史，母乳喂养，生后未补充维生素K。家族中无出血性疾病史。

身体状况：患儿目前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压65/45mmHg。神志清楚，精神反应可，但皮肤黏膜轻度苍白，提示有贫血表现。仍有轻度呕吐，呕吐物为少量咖啡样物，今日未解血便。

心理社会状况：患儿家长因患儿出现出血症状而焦虑不安，对疾病的预后及护理知识缺乏了解，渴望得到医护人员的指导和帮助。

辅助检查评估：血常规提示血红蛋白略低于正常，可能与出血有关；凝血功能检查显示PT、APTT延长，符合新生儿出血症的实验室检查特点；大便潜血试验强阳性，说明仍有消化道出血。

四、护理问题

体液不足：与呕血、便血导致体液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量，与呕吐、消化吸收功能受影响有关。

焦虑（家长）：与患儿病情及对疾病预后担忧有关。

潜在并发症：颅内出血、休克等。

知识缺乏（家长）：缺乏新生儿出血症的相关护理知识。

五、护理措施

病情观察：密切监测患儿的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时测量1次并记录。观察呕吐物和大便的颜色、性质、量，准确记录出入量。注意观察皮肤黏膜有无新的出血点、瘀斑，前囟是否饱满，有无抽搐、嗜睡等颅内出血的表现。

维持体液平衡：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充维生素K?，剂量为5mg，静脉注射，每日1次，连续3天。根据患儿的出血量和体液丢失情况，补充液体和血液制品，纠正贫血和休克。输液过程中严格控制输液速度和量，避免加重心脏负担。

饮食护理：患儿目前仍有呕吐，暂禁食4-6小时，待呕吐停止、病情稳定后，可逐渐恢复母乳喂养。开始喂奶时，量宜少，次数宜多，观察患儿有无呕吐、腹胀等不适。喂奶后轻拍患儿背部，防止吐奶。

家长心理护理：主动与家长沟通，向其解释患儿的病情、治疗方案和预后，减轻其焦虑情绪。耐心解答家长的疑问，鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布等，增强其信心。

预防并发症：保持病室安静，避免患儿剧烈哭闹，减少颅内出血的风险。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，勤换尿布，预防皮肤感染。严格执行无菌操作，防止交叉感染。

健康教育：向家长讲解新生儿出血症的病因、预防措施，强调生后及时补充维生素K的重要性。指导家长正确的母乳喂养方法，注意观察患儿的精神状态、吃奶情况、大小便情况，如有异常及时就医。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某因新生儿出血症入院，入院时存在呕血、便血等症状，凝血功能异常。经过补充维生素K?、止血、补液等治疗和精心护理后，患儿目前生命体征平稳，呕吐停止，未再解血便，皮肤黏膜苍白较前改善，凝血功能逐渐恢复正常。家长的焦虑情绪得到缓解，对疾病的护理知识有了一定的了解。

（二）医嘱

继续母乳喂养，少量多餐，观察患儿进食后