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支气管肺癌外科治疗(县级医院版)临床路径

适用对象

第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34），行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除（ICD-9-CM-3：32.2-32.5）的县级医院患者。

诊断依据

症状

早期可无症状，常见刺激性咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、气短等。部分患者可出现发热、消瘦等全身症状。

体征

早期可无阳性体征，肿瘤较大时可出现气管移位、肺不张、胸腔积液等相应体征。部分患者可出现锁骨上淋巴结肿大。

辅助检查

1.影像学检查

胸部X线：可发现肺部占位性病变，但对早期肺癌诊断价值有限。

胸部CT：能清晰显示肺部肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等，是诊断肺癌的重要手段。

PET-CT：对于判断肿瘤的良恶性、有无远处转移有重要价值，但因费用较高，县级医院可根据情况选择。

2.实验室检查

肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，可作为肺癌诊断和病情监测的参考。

痰脱落细胞学检查：简单易行，可发现癌细胞，但阳性率较低。

3.病理检查

纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。

经皮肺穿刺活检：对于周围型肺癌，在CT引导下经皮肺穿刺活检可获取组织进行病理诊断。

治疗方案的选择

根据患者的身体状况、肿瘤分期等因素综合考虑，选择合适的手术方式。

1.肺局部切除：适用于心肺功能差、不能耐受肺叶切除的早期肺癌患者，或直径小于2cm的周围型肺癌。

2.肺叶切除：是肺癌手术的标准术式，适用于大多数I、II期肺癌患者。

3.全肺切除：适用于肿瘤累及多个肺叶或主支气管的患者，但手术风险较大，对患者心肺功能要求较高。

4.支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除：适用于肿瘤侵犯支气管或肺动脉，但可通过袖式成形保留更多肺组织的患者。

标准住院日

12-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合支气管肺癌疾病编码。

2.有手术治疗指征，无手术禁忌证。

3.患者及家属签署手术知情同意书。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）

检查项目

1.实验室检查

血常规、尿常规、粪便常规+潜血试验。

凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

肿瘤标志物。

2.影像学检查

胸部CT平扫+增强。

心电图。

肺功能检查，包括通气功能、换气功能等。

心脏超声，评估心脏功能。

3.其他检查

纤维支气管镜检查，明确肿瘤部位、范围及病理类型。

必要时行全身骨显像、头颅MRI等检查，排除远处转移。

术前准备

1.呼吸道准备

戒烟至少2周。

进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等。

雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

2.营养支持：对于营养不良的患者，给予营养支持治疗，改善患者的营养状况。

3.预防性应用抗生素：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，术前0.5-2小时内静脉给药。

手术日

手术方式

根据患者病情选择合适的手术方式，如肺局部切除、肺叶切除、全肺切除、支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除等。

麻醉方式

全身麻醉。

术中注意事项

1.严格遵守无菌操作原则，减少手术感染的机会。

2.仔细解剖，避免损伤周围重要组织和器官，如血管、神经等。

3.彻底清扫淋巴结，根据肿瘤部位和分期进行系统性淋巴结清扫。

4.妥善处理支气管残端和血管残端，防止术后出血和漏气。

术后处理

1.监测生命体征：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，直至病情稳定。

2.呼吸道管理

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时行雾化吸入。

3.引流管管理

保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质。

若引流液持续增多、颜色鲜红，或出现大量气泡溢出等情况，应及时处理。

4.疼痛管理：根据患者疼痛程度，给予适当的止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。

5.营养支持：术后早期给予肠内营养支持，如鼻饲营养液等，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到经口饮食。

6.抗感染治疗：根据患者情况，合理使用抗生素，预防感染。

术后住院恢复

术后检查项目

1.实验室检查：术后第1天复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，了解患者术后身体状况。根据病情变化，定期复查。

2.影像学检查：术后1-2天复查胸部X线，了解肺部复张情况及胸腔内有无积液、积气等。必要时复查胸部CT。

并发症的观察与处理

1.出血：密切观察引流液的量