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风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径(荐)

适用对象

第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10：I05.0-I05.2，I08.0），行二尖瓣机械瓣置换术、二尖瓣生物瓣置换术、二尖瓣直视成形术（ICD-9-CM-3：35.24，35.25，35.26）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.临床表现

症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血等，严重者可出现急性肺水肿表现。部分患者可有心悸、乏力、头晕等症状。

体征：二尖瓣面容，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，伴有震颤；若合并关闭不全，可闻及收缩期吹风样杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进分裂。

2.辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣病变的重要方法。可明确二尖瓣的形态、结构，测量瓣口面积，评估瓣膜狭窄和关闭不全的程度，还能观察心房、心室大小及室壁运动情况。

心电图：可出现二尖瓣型P波，提示左心房增大；病情进展可出现房颤等心律失常表现。

胸部X线：可见左心房增大，肺动脉段突出，肺淤血等表现。

心导管检查：对于诊断不明确或合并其他复杂心血管病变时可选用，能准确测量心脏各腔室的压力及血氧饱和度，计算心排血量等血流动力学指标。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）。

1.二尖瓣机械瓣置换术

适用于二尖瓣严重狭窄或关闭不全，瓣膜病变严重，无法进行成形手术，且患者无抗凝禁忌证者。机械瓣耐久性好，但需要终身抗凝治疗。

2.二尖瓣生物瓣置换术

适用于年龄较大（一般65岁）、有抗凝禁忌证或不愿意接受长期抗凝治疗的患者。生物瓣不需要终身抗凝，但耐久性相对较差，一般10-15年后可能需要再次手术。

3.二尖瓣直视成形术

适用于二尖瓣病变较轻，瓣叶活动度较好，瓣下结构无严重病变的患者。成形术可保留自身瓣膜，避免了人工瓣膜相关的并发症，但手术技术要求较高，术后有一定的复发率。

标准住院日

一般为18-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0-I05.2，I08.0风湿性心脏病二尖瓣病变疾病编码。

2.有手术适应证，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）

一般准备

完善术前常规检查，包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

进行心电图、胸部X线、超声心动图等检查，必要时行心导管检查。

评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，了解患者的全身状况。

特殊准备

对于合并房颤的患者，评估血栓形成的风险，必要时行食管超声心动图检查，排除左心房血栓。若有血栓，需要进行抗凝治疗，待血栓溶解后再考虑手术。

控制基础疾病，如高血压患者应将血压控制在合理范围，糖尿病患者应控制血糖平稳。

呼吸道准备，指导患者进行呼吸功能锻炼，戒烟，预防呼吸道感染。

心理准备，向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，减轻患者的心理负担，使其积极配合治疗。

预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.预防性用药时间为术前0.5-2小时静脉给药，手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术日

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.体外循环辅助：根据手术需要建立体外循环。

3.手术方式：根据患者的具体情况选择二尖瓣机械瓣置换术、二尖瓣生物瓣置换术或二尖瓣直视成形术。

4.手术植入物：人工心脏瓣膜（机械瓣或生物瓣）、心脏补片等。

5.术中用药：麻醉常规用药、体外循环常规用药、血管活性药物等。

6.输血及血液制品：根据术中失血情况决定是否输血及输血量。

术后住院恢复

1.监护与观察

术后入重症监护病房（ICU），持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，密切观察患者的意识状态、尿量等。

观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流量及性质。

监测心电图变化，及时发现并处理心律失常等并发症。

2.呼吸管理

术后常规给予机械通气支持，根据患者的呼吸功能恢复情况调整通气参数。

定期进行血气分析，维持呼吸功能稳定。

指导患者进行呼吸功能锻炼，促进肺复张。

3.循环管理

合理使用血管活性药物，维持血压稳定，保证重要