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孤立肺部结节临床路径(荐)

适用对象

第一诊断为孤立肺部结节（ICD-10：D48.501），拟行胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术的患者。

诊断依据

1.病史：患者可能有吸烟史、职业暴露史、家族肿瘤史等。部分患者可无明显症状，多在体检或因其他疾病检查时偶然发现；少数患者可能有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促等症状。

2.影像学检查

胸部X线：可发现肺部圆形或类圆形的孤立性阴影，但对较小结节的显示不如CT敏感。

胸部CT：是诊断孤立肺部结节的重要手段。可以清晰显示结节的大小、形态、密度、边缘等特征。如磨玻璃结节、实性结节、混合性结节等不同类型的结节在CT上有不同表现。一般来说，结节直径越大、边缘有分叶、毛刺，内部有空泡征、血管集束征等，恶性可能性相对较高。

PET-CT：对于判断结节的良恶性有一定帮助。恶性结节通常代谢活跃，在PET-CT上表现为高代谢灶，但也有部分良性病变如炎症等也可出现假阳性结果。

3.其他检查

肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等，升高可能提示恶性肿瘤，但特异性不强，正常也不能排除恶性。

经皮肺穿刺活检：对于靠近胸壁的结节，可在CT引导下进行经皮肺穿刺活检，获取组织进行病理检查，明确结节的性质。但该检查有一定的并发症风险，如气胸、出血等。

治疗方案的选择

根据患者的结节特征、身体状况等综合考虑治疗方案。

1.观察随访：对于直径较小（一般认为小于5mm）、形态规则、边缘光滑的纯磨玻璃结节，恶性概率较低，可选择定期观察随访。一般建议在发现后的第3个月、6个月、12个月进行胸部CT复查，如结节无变化，可每年复查一次。

2.手术治疗

胸腔镜下肺楔形切除术：适用于良性结节或早期肺癌，且结节位于肺边缘，切除范围较小，对肺功能影响相对较小。

胸腔镜下肺段切除术：对于一些位于肺段内的结节，可完整切除包含结节的肺段，既能保证切除的彻底性，又能相对保留较多的肺组织。

胸腔镜下肺叶切除术：是治疗肺部恶性肿瘤的常用术式。当结节高度怀疑为恶性且病变范围相对较大时，通常选择肺叶切除术，并根据情况进行系统性淋巴结清扫。

标准住院日

一般为7-12天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合孤立肺部结节疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物检查。

影像学检查：胸部CT平扫+增强；心电图；心脏超声（对于年龄较大或有心脏病史者）。

肺功能检查：评估患者的肺通气功能，了解患者能否耐受手术。

2.根据患者情况可选择的检查项目

PET-CT：对于难以判断良恶性的结节，进一步评估结节的性质。

支气管镜检查：对于靠近支气管的结节，可通过支气管镜观察支气管内情况，并可取组织进行病理检查。

经皮肺穿刺活检：如上述检查仍不能明确结节性质，可考虑进行经皮肺穿刺活检。

3.术前准备

呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，以提高肺功能，减少术后肺部并发症的发生。

戒烟：对于吸烟患者，术前至少戒烟2周，以减少呼吸道分泌物，降低术后肺部感染的风险。

心理护理：向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，缓解患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。

手术日

手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：根据结节情况选择胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗菌药物（按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行）。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

5.手术注意事项

严格遵守无菌操作原则：防止手术感染。

精细操作：在胸腔镜下准确切除病变组织，尽量减少对周围正常组织的损伤。对于需要进行淋巴结清扫的患者，要按照规范进行系统性清扫。

止血彻底：避免术后出血等并发症的发生。

术后住院恢复4-9天

1.术后监测

生命体征监测：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现并处理异常情况。

胸腔闭式引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。一般术后引流量会逐渐减少，如引流量突然增多或出现异常颜色，要警惕出血、感染等并发症。当引流液少于一定量（一般为50-100ml/天），且胸部X线或CT提示肺复张良好时，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

2.术后用药

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