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2025年医保政策解读考试题库及答案(基础法规应用实战解析）

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.根据2025年《基本医疗保险参保管理暂行办法》，首次参保人员办理职工医保参保登记后，待遇享受等待期最长不超过：

A.15天

B.30天

C.60天

D.90天

答案：B

解析：2025年修订的《基本医疗保险参保管理暂行办法》第七条明确，首次参保职工医保的待遇等待期由统筹地区规定，但最长不得超过30日，与居民医保的90天等待期形成区分。

2.2025年医保药品目录调整中，新增的“双通道”药品管理要求中，医疗机构和药店的供应保障率需达到：

A.80%

B.85%

C.90%

D.95%

答案：C

解析：国家医保局《2025年医保药品目录调整工作方案》指出，“双通道”药品需在统筹地区内实现二级及以上医疗机构和定点零售药店供应保障率不低于90%，确保患者购药可及性。

3.某退休职工2025年1月住院治疗，发生符合医保目录的费用12万元，其中起付线1500元，统筹基金支付限额25万元。若该统筹地区职工医保住院支付比例为在职85%、退休90%，则统筹基金应支付：

A.106515元

B.107550元

C.108450元

D.109350元

答案：A

解析：计算公式为（总费用起付线）×退休支付比例=（1200001500）×90%=118500×90%=106650元（注：实际计算中需注意是否分段计算，本题假设为单一比例）。

4.2025年起，跨省异地就医直接结算中，普通门诊费用结算执行的“就医地目录、参保地政策”原则中，“参保地政策”不包括：

A.起付标准

B.药品目录

C.支付比例

D.最高支付限额

答案：B

解析：《2025年跨省异地就医直接结算工作要点》规定，异地门诊直接结算时，药品、诊疗项目和服务设施范围执行就医地目录，起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地政策。

5.根据《2025年医保基金监管重点工作方案》，对定点医疗机构的“过度检查”行为，监管部门可采取的最严厉处罚措施是：

A.暂停医保结算3个月

B.解除医保服务协议

C.处违法金额2倍罚款

D.纳入失信联合惩戒

答案：B

解析：方案明确，对“诱导住院”“过度检查”等造成基金重大损失的行为，除追回基金外，可直接解除医保服务协议；情节严重的移送司法机关，因此解除协议是最直接的监管措施。

6.2025年职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户计入比例统一调整为本人参保缴费基数的：

A.2%

B.2.5%

C.3%

D.单位缴费的30%

答案：A

解析：国办发〔2025〕12号文件规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

7.某参保人因患尿毒症需长期透析，2025年申请门诊慢特病待遇。若统筹地区规定尿毒症的年度支付限额为15万元，政策范围内费用支付比例为90%，该参保人当年发生政策范围内透析费用18万元，则医保基金实际支付：

A.13.5万元

B.15万元

C.16.2万元

D.18万元

答案：B

解析：门诊慢特病待遇受年度支付限额限制，实际支付金额为min（政策范围内费用×支付比例，年度限额）=min（18×90%=16.2万，15万）=15万元。

8.2025年医保电子凭证全面推广后，参保人在定点医药机构就医购药时，可通过医保电子凭证完成的操作不包括：

A.医保参保信息查询

B.医保缴费

C.医保结算

D.病历调阅

答案：B

解析：医保电子凭证主要用于身份识别、医保结算、信息查询等场景，医保缴费仍需通过税务部门或银行渠道完成，不属于电子凭证直接功能。

9.根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2025年底前，全部统筹地区需实现的覆盖目标是：

A.二级及以上医疗机构全覆盖

B.住院费用全覆盖

C.按病种分值付费（DIP）全覆盖

D.中医特色病种除外

答案：B

解析：行动计划明确，2025年底前，各统筹地区需实现统筹区域内住院费用DRG/DIP支付方式全覆盖，原则上达到住院费用的70%以上。

10.某药店因销售非医保目录药品时串换为医保目录内药品，涉及违规金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其作出的处罚不包括：

A.责令退回5万元

B.处10万元罚款

C.暂停医保结算6个月

D.吊销《药品经营许可证》

答案：D

解析：条例第三十八