心血管疾病多并发症护理查房记录.docxVIP

心血管疾病多并发症护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病，包括心脏和血管的病变。当心血管疾病发展到一定阶段，往往会出现多种并发症，如心力衰竭、心律失常、高血压、糖尿病等，这些并发症相互影响，增加了治疗和护理的难度。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常，导致心室射血或充血能力受损的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力、水肿等。心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，可引起心悸、头晕、晕厥等症状。高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，当时诊断为“冠心病、心力衰竭”，经治疗后症状好转出院。此后上述症状反复发作，多次住院治疗。1周前，患者胸闷、气促症状加重，夜间不能平卧，伴有双下肢水肿，为进一步治疗收入我院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖多在11-13mmol/L。否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年，饮酒20年，每日半斤白酒，已戒酒3年。

三、护理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。

症状与体征：患者神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率95次/分，心律不齐，可闻及期前收缩。双下肢凹陷性水肿，水肿程度为++。

辅助检查：

心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段改变。

心脏超声：左心室射血分数38%，左心室扩大。

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板180×10?/L。

生化检查：肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

胸片：心影增大，肺淤血。

四、护理问题

气体交换受损：与心力衰竭导致的肺淤血有关。

活动无耐力：与心功能下降、机体缺氧有关。

体液过多：与心力衰竭引起的水钠潴留有关。

血糖过高：与糖尿病病情控制不佳有关。

有皮肤完整性受损的风险：与双下肢水肿、长期卧床有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

五、护理措施

改善气体交换：

给予患者半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，减轻心脏负荷，改善肺循环。

密切观察患者的呼吸频率、深度、节律及口唇发绀情况，定期监测动脉血气分析。

提高活动耐力：

根据患者的心功能情况制定个性化的活动计划，从床上轻微活动开始，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压及自觉症状，如有不适立即停止活动。

协助患者进行生活护理，减少体力消耗。

控制体液平衡：

严格记录患者的出入量，每日测量体重，观察水肿消退情况。

指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制食品。

遵医嘱准确使用利尿剂，注意观察药物的疗效及不良反应，如低钾血症等，定期监测电解质。

控制血糖：

监测患者的空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，根据血糖情况遵医嘱调整降糖药物剂量。

指导患者合理饮食，控制总热量的摄入，少食多餐，避免食用高糖、高脂肪食物。

鼓励患者适当运动，如散步等，但要避免在空腹或血糖过高时运动。

向患者讲解低血糖的症状及处理方法，如出现头晕、心慌、出汗等症状，立即进食含糖食物。

预防皮肤受损：

保持患者皮肤清洁干燥，定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部长期受压。

对于双下肢水肿部位，可适当抬高下肢，促进血液回流，减轻水肿。

使用气垫床或减压垫，避免皮肤摩擦和受压。

观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

缓解焦虑：

与患者进行沟通交流，倾听