小儿蛛网膜下腔麻醉护理查房记录.docxVIP

小儿蛛网膜下腔麻醉护理查房记录

一、疾病介绍

小儿蛛网膜下腔麻醉是将局部麻醉药注入小儿蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，使其所支配的区域产生麻醉作用的一种方法。该方法具有起效快、麻醉效果确切等特点，但由于小儿生理特点特殊，如神经系统发育尚未完善、呼吸循环系统调节能力较弱等，在麻醉过程及术后护理中需格外谨慎，密切关注患儿的生命体征及各项反应，预防不良反应及并发症的发生，如头痛、恶心呕吐、尿潴留、神经损伤等。

二、病史简介

患者张某，男，3岁，体重15kg。因“右侧腹股沟斜疝”于2025年7月15日入院，拟在蛛网膜下腔麻醉下行右侧腹股沟斜疝修补术。

患儿家属诉患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。入院前体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。心肺听诊未见异常，腹部平软，右侧腹股沟区可触及一约2cm×3cm大小包块，质软，可回纳。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.0mmol/L；心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。

2025年7月16日上午9时，患儿在蛛网膜下腔麻醉下行右侧腹股沟斜疝修补术，手术过程顺利，于10时30分术毕返回病房。

三、护理评估

生命体征：返回病房时，体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压88/58mmHg。术后2小时复测，体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。

意识状态：患儿神志清楚，对答基本切题，精神状态尚可，略有哭闹。

麻醉恢复情况：麻醉平面已基本消退，双下肢活动逐渐恢复，患儿可自主抬动双下肢，但力量较术前稍弱。

伤口情况：右侧腹股沟区手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

疼痛情况：患儿时有哭闹，通过FLACC疼痛评分量表评估，评分为2分，表现为偶尔哭闹，面部表情略有痛苦，肢体活动轻度受限。

呼吸情况：呼吸平稳，胸廓起伏对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环情况：皮肤黏膜色泽正常，温暖有弹性，毛细血管充盈时间约2秒。

排泄情况：术后尚未排尿，腹部略膨隆。

四、护理问题

潜在并发症：可能出现头痛、恶心呕吐、尿潴留、伤口感染等。

疼痛：与手术切口有关。

排尿困难：与麻醉后膀胱逼尿肌功能尚未完全恢复有关。

有受伤的风险：与患儿术后双下肢活动尚未完全恢复、哭闹躁动有关。

知识缺乏：患儿家属对术后护理知识及注意事项不了解。

五、护理措施

病情观察：密切监测患儿生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至病情稳定。观察患儿意识状态、面色、皮肤温度及湿度，注意有无烦躁不安、嗜睡等异常表现。

体位护理：术后去枕平卧6小时，防止脑脊液外漏引起头痛。期间协助患儿翻身，保持舒适体位，避免压疮发生。

疼痛护理：根据疼痛评分，遵医嘱给予安慰及分散注意力等非药物镇痛措施，如讲故事、玩玩具等。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。

排尿护理：鼓励患儿术后尽早排尿，可通过听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿。若术后8小时仍未排尿，且膀胱充盈明显，遵医嘱给予导尿。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，若发现敷料污染及时更换。指导患儿家属避免患儿抓挠伤口，防止伤口感染。

安全护理：加床档保护，防止患儿坠床。约束患儿双手，避免其不自觉抓挠伤口或拔除输液管等。在患儿双下肢活动未完全恢复前，避免其自行下床活动，必要时由专人守护。

饮食护理：术后6小时若无恶心呕吐，可给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复正常饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为主，如米汤、粥、鸡蛋羹等。

健康教育：向患儿家属讲解术后护理知识，包括体位要求、饮食注意事项、伤口护理方法、疼痛及排尿观察要点等。告知家属若患儿出现发热、伤口红肿渗液、剧烈呕吐、持续哭闹等异常情况，及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某在蛛网膜下腔麻醉下行右侧腹股沟斜疝修补术，手术顺利，术后返回病房。目前生命体征基本平稳，意识清楚，麻醉效果逐渐消退，双下肢活动逐步恢复，伤口敷料清洁干燥，存在轻微疼痛及尚未排尿等情况。通过实施一系列护理措施，密切观察病情变化，积极预防并发症，目前患儿整体状况良好。

医嘱

继续监测生命体征，每2小时测量一次，直