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心房颤动合并脑栓塞护理查房记录

一、疾病介绍

心房颤动是一种常见的心律失常，表现为心房不规则颤动，导致心房收缩功能下降，血液易在心房内淤积形成血栓。脑栓塞则是由于各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。当心房颤动患者的血栓脱落时，栓子可随血液循环进入脑部，引发脑栓塞，这是心房颤动最严重的并发症之一，具有较高的致残率和致死率。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年7月15日入院。

患者既往有心房颤动病史5年，长期口服华法林抗凝治疗，但近3个月未规律服药，也未监测凝血功能。入院前2小时，患者在家中突然出现左侧肢体无力，无法站立，左手不能持物，同时伴有言语不清，家属发现后紧急送医。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊不清。左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑脑栓塞。心电图示心房颤动，心率110次/分。凝血功能检查：INR1.2（正常范围2.0-3.0），凝血酶原时间13秒（正常范围11-13秒）。血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

三、护理评估

意识状态：患者神志清楚，但精神状态较差，对答尚切题，可配合简单检查和护理操作。

肢体功能：左侧肢体肌力2级，无法自主活动，右侧肢体肌力正常。左侧肢体感觉稍减退，左侧腱反射减弱，右侧腱反射正常。

语言功能：言语含糊不清，表达困难，能理解他人简单话语。

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，心率不齐，为心房颤动心律。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等。左侧肢体因活动障碍，需注意预防压疮。

饮食与营养：患者发病后未进食，吞咽功能尚可，无呛咳现象。既往饮食规律，无特殊饮食偏好。

心理状态：患者因突发疾病导致肢体活动和言语障碍，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。

自理能力：患者目前生活完全不能自理，需协助完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动。

四、护理问题

躯体活动障碍：与脑栓塞导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑栓塞影响语言中枢有关。

焦虑与恐惧：与突发疾病、担心预后有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓、肺部感染等，与肢体活动障碍、长期卧床有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、抗凝治疗的重要性及注意事项不了解有关。

五、护理措施

躯体活动障碍的护理

保持患者肢体功能位，左侧上肢保持伸展位，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢保持屈膝位，防止关节挛缩。

定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。

进行肢体被动运动，包括左侧上下肢的关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每天3-4次，促进血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

病情稳定后，指导患者进行主动运动训练，如床上坐起、站立、行走等，逐步提高肢体肌力和活动能力。

语言沟通障碍的护理

与患者沟通时，使用简单、清晰的语言，语速缓慢，给予患者充足的反应时间。

鼓励患者用手势、表情等方式表达自己的需求，建立有效的沟通方式。

进行语言康复训练，如从简单的单词、短语开始，逐步提高患者的语言表达能力，每天训练3-4次，每次10-15分钟。

焦虑与恐惧的护理

主动与患者交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的治疗方法和预后情况，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予亲情支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

潜在并发症的预防护理

压疮预防：保持床铺平整、干燥、清洁，定时翻身，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。使用气垫床，减轻局部压力。

深静脉血栓预防：观察患者左侧肢体有无肿胀、疼痛等情况，指导患者进行踝泵运动，促进下肢静脉回流。必要时遵医嘱使用抗血栓袜。

肺部感染预防：协助患者拍背排痰，每2-3小时一次，指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅。保持室内空气流通，定期开窗通风，避免受凉。

知识缺乏的护理

向患者及家属讲解心房颤动合并脑栓塞的病因、发病机制、治疗方法和预防措施，提高其对疾病的认知。

强调抗凝治疗的重要性，告知患者需遵医嘱按时服药，定期监测凝血功能，不可自行停药或调整药物剂量。

指导患者及家属注意饮食清淡，避免高脂肪、高胆固醇食物，戒烟限酒。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因心房颤动合并脑栓塞入院，目前存在左侧肢体活动障碍、言语沟通障碍