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心血管疾病介入治疗护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病介入治疗是一种通过导管等介入器械，在影像设备引导下对心脏及血管疾病进行诊断和治疗的技术。该技术具有创伤小、恢复快等优点，已广泛应用于冠心病、心律失常、先天性心脏病等多种心血管疾病的治疗。其中，冠心病介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗，PCI）是临床常见的介入治疗方式，通过扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，改善心肌供血，缓解心绞痛症状，降低心肌梗死的发生风险。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3个月，加重1天”入院。3个月前，患者无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，每次发作持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1天前，患者胸痛症状加重，持续时间延长至15-20分钟，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖在6.5-7.5mmol/L之间。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日吸烟10-15支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：入院后急查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。肌钙蛋白I为0.8ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）。冠状动脉造影检查显示：左前降支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄70%。

患者于入院后第2天在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗，于左前降支植入支架1枚。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

疼痛：患者主诉穿刺部位轻微疼痛，疼痛评分2分（数字评分法，0-10分），无胸痛、胸闷等不适。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺侧下肢足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常。

饮食与营养：患者术后6小时开始进食流质饮食，食欲尚可，每日饮水量约1500mL。

睡眠：患者夜间睡眠质量一般，入睡时间约30分钟，夜间觉醒1-2次。

排泄：术后已解小便，尿量正常，颜色淡黄；未解大便。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能、电解质均在正常范围内；空腹血糖6.8mmol/L。

（二）心理评估

患者因对疾病预后及术后恢复存在担忧，出现轻度焦虑情绪，表现为情绪紧张、易烦躁，主动向医护人员询问病情及注意事项。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者有一定的医疗保障，经济状况尚可。

四、护理问题

疼痛：与穿刺部位创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

潜在并发症：出血、血肿、血管迷走神经反射、支架内血栓形成等。

知识缺乏：缺乏心血管疾病介入治疗术后康复及自我护理知识。

睡眠形态紊乱：与术后环境改变、疼痛等因素有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者穿刺部位疼痛情况，采用数字评分法定期评估疼痛程度。若疼痛评分≤3分，可通过转移患者注意力（如聊天、听音乐等）缓解疼痛；若疼痛评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服）。保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免穿刺侧下肢过度活动，减少疼痛刺激。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解心血管疾病介入治疗的成功案例、术后恢复过程及注意事项，减轻其心理负担。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

并发症预防与护理

出血、血肿预防：术后平卧24小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免弯曲。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，有无血肿形成，定时触摸足背动脉搏动，观察下肢皮肤温度、颜色变化。若发现穿刺部位出血，立即压迫止血，并报告医生处理。

血管迷走神经反射预防：术后密切监测血压、心率变化，避免过度压迫穿刺部位，防止疼痛刺激。若患者出现血压下降、心率减慢、恶心、呕吐等症状，立即报告医生，遵医嘱给予阿托品、多巴胺等药物治疗，并加快输液速度。

支架内血栓形成预