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心血管介入围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

心血管介入治疗是一种通过导管等器械经皮肤穿刺或血管切开等途径进入心脏和血管内，进行诊断和治疗的技术。其主要用于治疗冠心病、心律失常、先天性心脏病等多种心血管疾病。该技术具有创伤小、恢复快等优点，但围手术期仍存在一定风险，如出血、感染、血管并发症等，因此精心的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁。因“反复胸痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前开始出现活动后胸痛，休息数分钟后可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，程度加重，休息时也可出现，持续时间延长至10-15分钟。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病家族史，有吸烟史40年，每日20支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态尚可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL。血常规：白细胞5.8×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L。

入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。入院后完善相关检查，于入院第3天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中于右冠状动脉近段植入支架1枚。

三、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后第1天，体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。

疼痛情况：患者主诉穿刺部位轻微胀痛，疼痛评分2分（数字评分法），无胸痛、腹痛等其他部位疼痛。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺点周围皮肤无红肿、瘀斑，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。

饮食与营养：患者术后6小时开始进食流质饮食，食欲尚可，今日进食米粥、鸡蛋羹等半流质饮食，摄入量约500ml。

睡眠情况：昨夜睡眠约6小时，偶有因穿刺部位不适惊醒。

排泄情况：术后已解小便2次，量约800ml，尿液颜色淡黄、清亮，尚未排便。

活动能力：患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、屈伸下肢等。

（二）心理状况评估

患者对手术效果较为满意，情绪稳定，但仍有轻微的焦虑，担心术后恢复情况及疾病复发，对后续的治疗和护理存在一定的疑问。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴密切，对患者照顾周到，能积极配合医护人员的工作，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

四、护理问题

疼痛：与穿刺部位损伤有关。

潜在并发症：出血、血肿、血管迷走神经反射、感染等。

焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏关于术后康复、用药、饮食等方面的知识。

活动无耐力：与术后需要卧床休息有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时）。指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免压迫穿刺部位，减少疼痛刺激。

并发症预防与护理

出血与血肿预防：术后严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定时触摸穿刺点周围有无血肿。嘱患者术侧肢体伸直制动24小时，避免弯曲，防止穿刺点出血。监测患者血压、心率变化，如出现血压下降、心率增快等情况，及时报告医生处理。

血管迷走神经反射预防：术后密切观察患者有无恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等血管迷走神经反射表现。指导患者术后适量饮水，促进造影剂排出，同时避免过度憋尿，防止因排尿反射诱发血管迷走神经反射。

感染预防：保持穿刺部位敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，定期更换敷料。观察患者体温变化，如出现发热，及时查找原因，必要时遵医嘱应用抗生素。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说