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心脏术后肝功能不全护理查房记录

一、疾病介绍

心脏术后肝功能不全是心脏手术后常见的并发症之一。心脏手术过程中，由于体外循环、心肌缺血再灌注损伤、低血压、感染等因素，可能导致肝脏血流灌注减少、肝细胞缺氧受损，进而引起肝功能异常。其主要表现为血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标升高，严重时可出现黄疸、腹水、肝性脑病等症状，影响患者的术后恢复和预后。及时发现并采取有效的护理措施，对改善患者的肝功能、促进康复具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年7月1日入院，诊断为“急性心肌梗死”。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。

患者于2025年7月3日在全麻下行冠状动脉旁路移植术，手术过程顺利，术中体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间65分钟。术后第1天，患者生命体征平稳，无明显不适。术后第3天，患者出现皮肤、巩膜轻度黄染，伴有乏力、食欲减退等症状。

实验室检查：血清总胆红素25.6μmol/L（正常范围3.4-17.1μmol/L），直接胆红素10.2μmol/L（正常范围0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶72U/L（正常范围5-40U/L），白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L）。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态稍差，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，无出血点及瘀斑。

症状评估：患者主诉乏力明显，食欲减退，进食量较术前减少约1/3，无恶心、呕吐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。

实验室检查评估：复查肝功能显示，血清总胆红素28.3μmol/L，较前略有升高；直接胆红素11.5μmol/L，谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶80U/L，均持续高于正常范围；白蛋白31g/L，较前略降。凝血功能检查：凝血酶原时间14.5秒（正常范围11-13.7秒），国际标准化比值1.2（正常范围0.8-1.2）。

心理状态评估：患者因术后出现肝功能异常，担心病情加重，存在焦虑情绪，对治疗和护理的依从性尚可。

四、护理问题

焦虑：与担心病情预后有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肝功能异常导致消化吸收功能下降有关。

潜在并发症：肝性脑病、腹水等，与肝功能持续异常有关。

知识缺乏：缺乏关于心脏术后肝功能不全的护理及康复知识。

五、护理措施

心理护理：多与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向其解释肝功能不全的原因、治疗方法及预后，减轻其焦虑情绪。鼓励家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

饮食护理：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，限制钠盐的摄入。根据患者的食欲情况，少量多餐，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，以保证营养供给。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤巩膜黄染情况，监测血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白等肝功能指标及凝血功能的变化。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，一旦发现异常，及时报告医生并协助处理。

用药护理：遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，观察药物的疗效及不良反应。指导患者按时按量服药，不得擅自增减药量或停药。

并发症预防：保持患者大便通畅，避免便秘，以减少肠道内氨的吸收，预防肝性脑病的发生。定期监测腹围、体重变化，观察有无腹水形成。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损引起感染。

健康指导：向患者及家属讲解心脏术后肝功能不全的相关知识，包括病因、症状、治疗、护理及康复注意事项等。指导患者注意休息，避免劳累，适当进行活动，如散步等，以促进身体恢复。告知患者定期复查肝功能的重要性，以便及时了解病情变化。

六、总结与医嘱

总结

患者张某在心脏术后出现肝功能不全，经过一段时间的治疗和护理，目前生命体征平稳，皮肤巩膜黄染略有减轻，肝功能指标虽仍高于正常范围，但上升趋势得到控制。患者的焦虑情绪有所缓解，营养状况逐步改善，未出现肝性脑病、腹水等并发症。

医嘱

继续目前的保肝治疗方案，遵医嘱按时用药。

饮食上仍需坚持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的原则，少量多餐，避免劳累和情绪激动。

定期复查肝功能、凝血功能、血常规等指标，每周1-2次，根据检查结果调整治疗方案。

若出现皮肤